截石位上半身抬高角度影响输尿管镜碎石术治疗上段输尿管结石的清石率

李世海，李 强，张卫东，吴建臣，张佳伟

(清华大学第一附属医院泌尿外科，北京 100016)

上段输尿管结石位置特殊，治疗方式的选择对结石清石率有着重要的意义。2021年欧洲泌尿外科指南推荐大于1 cm的上段输尿管结石首选输尿管镜碎石术治疗，小于1 cm的结石可选输尿管镜碎石术或者体外冲击波碎石术治疗。也有文献认为经皮肾镜碎石术治疗上段输尿管结石更有优势[1]，但随着输尿管镜技术的成熟和设备创新，其在上段输尿管结石的治疗中占据着越来越重要的地位，其无创的优点吸引让更多患者选择输尿管镜碎石术。由于上段输尿管结石更靠近肾盂，术中整块结石或者结石碎块回退落入肾盂的风险很高。虽然多种阻石装置及套石篮的出现减少了这一现象的发生[2-5]，但仍无法完全避免此风险。结石回退落入肾盂后可能需要二次治疗，增加患者疾病负担及医疗成本,因此有必要采取更多或更好措施来减少术中结石回退进入肾盂的风险，提高清石率。改变患者术中的体位是可行的方法之一，已经有体外试验证实，抬高头端，增加倾斜角度可以减少术中结石回退的距离[6]，但目前尚无体内研究对合适的抬高角度进行报道，本文将对这一问题进行探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性收集2019年1月1日至2020年12月31日于清华大学第一附属医院行输尿管镜碎石术治疗输尿管结石患者的临床资料。患者纳入标准如下：①上段输尿管结石患者；②术前未曾留置输尿管支架管；③术后1个月复查了腹部平扫计算机断层扫描(computed tomography，CT)；④术前经腹部平扫CT检查证实患侧无肾结石。排除标准：①患侧输尿管结石为多发；②存在输尿管狭窄；③先天性巨输尿管伴发结石。

1.2 资料收集收集患者的临床资料包括性别、年龄、体重指数(body mass index,BMI)、结石的最长径、结石距离肾盂输尿管连接部(ureteropelvic junction,UPJ)的距离、结石以上输尿管宽度、结石的平均密度、结石的侧别、截石位时上半身抬高角度以及术后1个月肾内残石情况。上段输尿管结石定义为UPJ至骶髂关节上缘之间的结石。有意义残石定义为最大径≥2 mm的残石。结石以上输尿管宽度的数值取结石与UPJ之间输尿管最宽与最窄处输尿管内径的平均值。结石平均密度取腹部平扫CT结果中结石最高密度和最低密度的平均值。

1.3 手术方式成功实施麻醉后，将患者体位摆为截石位。留置F12乳胶尿管引流膀胱尿液。置入F8/9.8 Wolf硬质输尿管镜，寻至患侧输尿管口后，置入末端可弯曲的导丝(0.035 in/150 cm，Boston Scientific)，于导丝引导下将输尿管镜置入输尿管内。上行输尿管镜至结石位置后，经操作通道置入套石网篮(F3/90 cm，uroVision)至结石上方后套住结石以防止其移动。调整患者上半身抬高角度后置入200 μm钬激光光纤进行碎石。碎石后，检查输尿管腔内无直径2 mm以上的结石残留并留置F6的输尿管支架管及F16乳胶尿管。术后第2天拔除尿管，术后1个月拔除输尿管支架管。

1.4 患者分组依据输尿管镜抵达结石位置后患者上半身的抬高角度将患者分为四组，即0°组、10°组、20°组和30°组，分析不同抬高角度下清石率的差异。

2 结 果

2.1 患者的基线资料按照纳入和排除标准，2年间共计有189例符合条件的患者被纳入分析，患者的临床资料见表1。统计分析结果表明。各组患者的性别、年龄、BMI、手术时间、结石最大径、结石平均密度、结石距离UPJ的距离及结石以上输尿管宽度之间差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 患者的临床资料汇总及组间对比结果

2.2 各组清石率组间对比依据患者上半身的抬高角度进行分组后，对各组术后一个月的清石率进行组间多重对比。结果表明，抬高角度为0°、10°、20°和30°组的清石率分别为58.8%、63.2%、90.7%和95.7%。四组比较差异有统计学意义(χ2=22.328，P<0.01)，20°和30°组的清石率明显高于0°和10°组的清石率，差异有统计学意义(P<0.01)，0°组和10°组的清石率组间差异无统计学意义(P=0.650)，20°组和30°组的清石率组间差异亦无统计学意义(P=0.651)。

2.3 影响结石清石率的多因素分析依据各指标的临床意义，将结石最大径、结石平均密度、结石距离UPJ的距离、结石以上输尿管宽度、手术时间及上半身抬高角度等指标纳入逻辑回归分析，筛选影响清石率的因素(表2)。结石距离UPJ的距离和抬高角度是影响清石率的相关因素。以0°为哑变量进行对比，上半身抬高20°和30°是提高清石率的有利因素(表2)。

表2 影响上段输尿管结石术后清石率的多因素分析

3 讨 论

输尿管镜碎石术过程中，灌注水流的冲击、引导导丝及输尿管镜的逆行触碰以及激光光纤或者弹道探针的冲击等作用均可能导致结石向肾盂方向回退[7-9]。相较于远端输尿管结石，上段输尿管结石更容易回退落入肾盂。大块结石回退入肾盂会增加手术时间，增加术中并发症发生的风险，后续还可能需要二次手术或者辅助体外碎石治疗，治疗成本也会相应地增加[2]。

在众多影响结石回退和清石率的因素中，术中体位是受关注的因素之一。PAN等[10]的一项前瞻性随机对照试验对头低脚高体位在治疗近端输尿管结石中的应用进行了研究，患者体位为头低脚高30°的体位，文中指出，虽然此体位结石位移率更高，但移入肾下盏的几率却更低，需要软性输尿管镜的比例也更低，术后清石率明显高于传统的截石位。另外一项随机对照试验得出了与此相同的结论[11]。虽然上述研究结论提示头低脚高位时清石率更高，但是这些都建立在更高的位移率、更长的手术时间以及使用更多操作器械的基础上，在没有软性输尿管镜的情况下无法常规开展。同时长时间的头低脚高体位对患者的血流动力学和麻醉管理都有不利影响[12]。国内学者曾对健侧卧位进行过研究，将截石体位向健侧翻转约90°，或者同时抬高患者上半身[13-14]，结果显示，改良后的体位相比于普通截石位可以有效地减少结石的位移，提高清石率。在另外一项国内学者进行的研究中，患者体位被摆为截石位后再向健侧翻转，至身体平面与水平面成35～40°角，同时手术床倾斜为头高脚低位，与水平面成40～45°角。研究者指出，此体位可以减少结石的向上位移，同时患侧肾盂相对于肾盏处于最低位，即便出现结石回退，也不至于落入肾盏，可以进入肾盂一期碎石[15]。

虽然研究表明这些改变患者体位的方法可以减少术中结石回退，有助于提高清石率，但操作相对复杂，且低位组织长时间受压可能会导致其他并发症。因此有必要确定一个合适的抬高角度或者范围，在提高清石率的同时也可以有效避免上述不利影响。一项体外试验对不同抬高角度下结石的回退情况进行了对比[6]，研究者采用激光碎石法，分别在0°、10°、20°、40°情况下测定碎石过程中结石回退的情况。结果表明，随着抬高角度的增加，限定时间内，结石回退的距离逐渐缩短。研究者认为，增加抬高角度有助于减少结石回退，目前有关此体位的体内研究尚未见报道。

本研究回顾性分析了接受输尿管镜碎石术治疗上段输尿管结石患者的临床资料，按照截石位时上半身的抬高角度对患者进行分组。结果表明，随着抬高角度的增加，术后1个月的清石率逐渐升高。20°和30°组的清石率显著高于0°和10°组(P<0.01)。由此可见，相对于其他增加侧卧位的改良体位而言，单纯增加身体长轴与水平面的角度同样可以达到提高清石率的目的，且操作简单易行。组间多重对比结果显示，20°组与30°组的清石率对比差异无统计学意义，提示过多抬高角度并不能持续提高清石率。而0°组与10°组的清石率差异亦无统计学意义，提示抬高角度过小也无益于提高清石率。笔者认为造成这一现象的可能原因是抬高角度需要达到一定程度后，结石及其以上液体的重力才能抵消导致其回退的力量，起到减少结石回退，提高清石率的作用。而超过一定角度后，回退入肾盂的结石质量均较小，经过术后1个月的排石，清石率并未出现显著改善。这需要进一步的前瞻性研究进行证实。

本研究还将结石平均密度、结石以上输尿管宽度等可能影响清石率的多个因素纳入逻辑回归分析进行筛选。结果表明，结石与UPJ的距离和抬高角度是影响清石率的相关因素，由此可见，在其他影响因素存在的情况下，抬高角度依旧是影响清石率的因素。抬高20°和30°是提高清石率的有利因素，而抬高10°对清石率无显著影响。

本研究为回顾性队列研究，存在一些不足之处。术中患者上半身的抬高角度无法控制，只能依据手术记录记载的度数对患者进行分组，无法分析连续角度改变对清石率的影响，无法获得更详细的抬高角度范围。按照抬高角度分组后各组的患者例数相对较少，需要纳入更多的患者，并进行前瞻性队列研究进一步验证。

总之，在传统的截石体位基础上，抬高患者上半身，使身体长轴与水平面之间的夹角达到合适的角度范围可以有效减少输尿管镜碎石术中结石的回退，有利于提高术后清石率。