微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效

熊 波，曹 婷

（高安市人民医院脑外科，江西 高安 330800）

高血压脑出血是临床上常见的疾病，发病率有逐年增多的趋势。高安市人民医院2006年7月至2010年1月对46例高血压脑出血患者实施了微创颅内血肿清除术，取得良好疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年7月至2010年1月本院收治的高血压脑出血患者82例，所选病例均有高血压病史，并排除既往有明确颅内动静脉畸形或动脉瘤史者及脑瘤出血、血液病或应用抗凝剂导致的脑出血患者。均行CT检查后确诊。将82例患者按治疗方法不同分为2组:微创组46例，男28例，女18例，年龄 32～80 岁，平均（59.3±5.5）岁；开颅组 36 例，男24 例，女 12 例，年龄 35～78 岁，平均（54.6±4.8）岁。

1.2 临床表现

微创组:意识清楚9例，嗜睡或神志模糊 18例，浅昏迷13例，中深度昏迷6例；神经功能缺损评分轻度7例，中度31例，重度8例。开颅组:意识清楚4例，嗜睡或神志模糊13例，浅昏迷14例，中深度昏迷5例；神经功能缺损评分轻度5例，中度21例，重度10例。

1.3 出血部位及出血量

微创组:出血部位:基底节区31例，丘脑7例，脑叶6例，小脑2例，其中破入脑室12例；出血量:按多田公式（长×宽×层面×π/6）估算血肿量，其中20～40 mL 18 例，＞40～70 mL 20 例，＞70 mL 6 例，小脑出血2例为10～13 mL。开颅组:出血部位:基底节区22例，丘脑5例，脑叶4例，小脑5例，其中破入脑室 10 例；出血量:20～40 mL 5 例，＞40～70 mL 16例，＞70 mL 10例，小脑出血 5例为 10～18 mL。

1.4 发病至手术时间

微创组:发病后 3～6 h 8 例，＞6～24 h 22 例，＞24～48 h 14 例，＞48～120 h 2 例。 开颅组:发病后 3～6 h 4 例，＞6～24 h 16 例，＞24～48 h 11 例，＞48～120 h 5例。

1.5 治疗方法

微创组:所有病例均根据CT片定位，根据显示的血肿部位及深度确定穿刺部位及穿刺针长度，局部龙胆紫标记，常规备皮、消毒、铺巾、局部麻醉后，用电钻驱动的YL-1型颅内血肿穿刺针依次穿透头皮、颅骨、硬膜后，拔出金属针芯,插入塑料针芯，缓慢推进到血肿中心，取下针芯，盖紧帽盖，连接引流管，用5～10 mL注射器缓慢抽吸出液态和半液态血肿部分，一般少于血肿的50%，然后插入针形血肿粉碎器，予等量生理盐水反复冲洗血肿腔，至冲洗液颜色稀淡后将尿激酶2～3万U、生理盐水3 mL注入血肿腔内后夹管，接引流袋，2～4 h后松管。若术中有新鲜出血，应立即停止抽吸，予冰生理盐水250 mL+肾上腺素1 mg反复冲洗，再注入立止血1 kU，一般都能止血。术后综合治疗，根据血肿大小、引流量多少及复查CT结果决定冲洗次数及引流时间。一般每天冲洗1～3次，血肿基本清除时即可拔针。一般拔针时间为2～6 d。开颅组:所有病例入院后均行开颅血肿清除，术后综合治疗。

1.6 疗效评定标准

术后2个月依据第四届全国脑血管病学术会议《脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准》［1］进行评定。有效=基本痊愈+显著进步+进步，无效=无变化+恶化。

1.7 统计学方法

2 结果

2组患者的年龄、性别、临床表现、出血部位、出血量及发病至手术时间等资料相比差异均无统计学意义（P＞0.05）。微创组基本治愈12例，显著进步15例，进步13例，无进步2例，死亡 4例，有效率86.9%，死亡率8.7%；开颅组基本治愈6例，显著进步10例，进步9例，无进步6例，死亡5例，有效率69.4%，死亡率13.8%。2组有效率、病死率相比差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

高血压脑出血为中老年常见病，病情危急，病死率高。如何提高救治成功率和生存质量，是临床上面临的难题。脑出血早期，血肿压迫、推移脑组织致颅内压升高，使深部结构破坏。由于急性期占位效应所产生的脑水肿和颅内压增高，导致相当高的病死率、致残率。因此，多数学者主张对中等量以上脑出血患者应尽早清除血肿，以减少血肿对邻近正常组织挤压、破坏作用，减轻对远隔部位神经血管的牵拉移位，在一定程度上缓解脑血肿的压迫、降低高颅压及减少脑疝的发生，从而降低急性期的病死率和恢复期的致残率。传统开颅手术创伤大，清除血肿的同时可能增加脑组织的再次损伤，手术时间长，失血多，需全身麻醉，所引起的损伤、水肿反应重，尤其对于年老的高血压脑出血患者，术后病情往往加重。夏国道等［2］认为碎吸、抽吸与开颅清除血肿相比，同样可以达到清除血肿、康复的目的，目前碎吸为首选方法，对内环境影响小。而应用YL-1型血肿粉碎针穿刺引流血肿在降低病死率、致残率方面取得了良好的效果，正越来越受到广大临床医生的认可。它具有如下优点:1）只须局部麻醉，可在病房或简易手术室内进行，操作简便，时间仅需30 min即可完成；2）根据CT片定位准确，仅直径3 mm的微创针进入颅内血肿腔，脑损伤轻微；3）微创技术应用流体力学原理和高效安全的血肿液化技术，无须牵拉损伤脑组织，并可完整保留颅骨板障，故可大大减轻患者的痛苦，降低并发症；4）治疗具有可靠的连续性，能最大限度清除血肿；5）由于损伤小，操作时间短，清除血肿可靠，部分患者穿刺进入血肿腔后一次便可抽吸出70%以上的血肿血液量，故能迅速降低颅内压，改善脑受压症状；6）手术费用低，避免二期颅骨修补术，对儿童更具有极重要的价值；7）高血压脑出血患者由于早期改善了脑组织受压，可缩短康复时间，降低了致残率与死亡率。

3.1 手术时机的选择

造成脑组织损伤除了血肿压迫、高颅压以外，近年来发现脑出血后释放的凝血酶和凝血过程中产生的一系列物质是引起脑出血早期脑水肿的重要原因［3］。 殷小平等［4］认为脑出血急性期灶周继发性神经元凋亡、神经元损伤与代谢障碍在3～6 h内较轻，在 24～48 h 这些改变明显加重。 Kazui等［5］研究发现:83%的继发出血发生在6 h以内，17%发生在6～24 h，20～48 h后出血的可能性很小。原则上在早期（发病48 h内），或超早期（发病6 h内）手术，尽快减轻血肿对脑组织的机械性压迫，减少凝血酶等活性物质对脑组织细胞的化学性损害，打破脑出血后一系列继发性病理生理改变所致的恶性循环。因此，早期手术清除血肿已为大多数学者所接受。笔者认为，超早期手术风险较大，以发病6～24 h内手术为宜。一方面可以尽早减轻血肿对脑组织的压迫，减轻脑血管痉挛，改善局部缺血缺氧及脑细胞水肿，从而减轻对周围脑组织的压迫，避免恶性循环；另一方面可以尽量减小再次出血的发生率。但对于出血量大，病情危重，具有脑疝先兆或已出现脑疝的患者，或原发性脑室出血，丘脑出血破入脑室引起脑室铸形导致梗阻性脑积水患者，不必过分顾及手术时间，只要条件许可，立即手术。

3.2 再出血的防治

再出血直接影响手术效果，因此，术中术后防止血压大幅波动十分重要。控制血压于正常范围，抽吸血肿要掌握好度、等量置换，避免抽吸速度过快，抽吸困难时不可强行抽吸。

3.3 微创术对神经功能康复的影响

高血压脑出血患者神经功能的康复治疗极其重要，对于高血压脑出血的患者，应及早进行神经功能治疗。刘鹏等［6］认为:康复越早介入其功能预后越好，能减轻残损和残疾的程度，提高生活质量，减轻家庭和社会的负担，并主张在患者生命体征稳定，神经病学体征不再进展48 h后即可进行康复治疗。而微创术由于创伤小，恢复快，有利于术后早期康复治疗的有序进行。因此，高血压脑出血患者应尽早接受康复治疗，从而促进神经功能恢复，提高患者的生活质量。

［1］全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）:381-383.

［2］夏国道,姚建社,包 平,等.高血压脑出血的临床特点和疗效分析［J］.中华神经外科杂志,2003,19（3）:231-232.

［3］Xi G,Keep R F,Hua Y,et al.Attenuation of thrombininduced brain edema by cerebral thrombin preconditioning［J］.Stroke,1999,30:1247-1255.

［4］殷小平,张新江,王苇,等.脑出血不同时机灶周损伤的实验研究［J］.中华神经科杂志,2006,39（2）:101-103.

［5］Kazui S，Naritomi H，Yamamoto H，et al.Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage incidence and time course［J］.Stroke,1996,27:1783-1787.

［6］刘鹏，黄东锋，毛玉瑢，等.早期康复对脑卒中患者功能恢复的影响［J］.中国康复医学杂志,2003,18（2）:99-100.