从五神脏论抑郁症失眠

苏冠宇,郭霞珍

(北京中医药大学中医基础理论教研室,北京100029)

现代医学中睡眠障碍最常见的是失眠。简单对症处理不能见效的失眠,常由情绪障碍所致,特别是抑郁症或合并焦虑的抑郁症。睡眠质量与抑郁情绪呈正相关[1],心理紊乱是导致失眠持续与加重之根结,患者对失眠的思想负担较重,常陷入恶性循环中。

抑郁症与失眠,本质上存在着神志异常的病机交集,是二者相关性的核心所在。抑郁症是一组精神、躯体症状共存的病症,属中医情志病范畴。《杂病源流犀烛》说:“诸郁……其原本于思虑过深,更兼脏气弱。”描述抑郁症病因既有心理因素,复有脏虚的内在基础。关于失眠,《景岳全书》言:“凡思虑劳倦、惊恐忧疑及别无所累而常多不寐者,总属真阴精血之不足,阴阳不交,而神有不安其室耳。”其意为五神不宁,为情绪障碍致失眠的机理,日久心神失养,诸脏失统,更加重失眠与情绪障碍,故二者常相伴见。《续名医类案》曰:“人之安睡,神归心,魄归肺,魂归肝,意归脾,志藏肾,五脏各安其位而寝。”本文从五神“藏舍”与“归返”角度探讨抑郁症相关失眠,既掌握疾病特点,又不失中医辨证的主要矛盾。

1 五脏虚损,难舍五神

1.1 心虚神失所养 心藏脉舍神,为精神、意识及思维活动之大主。《景岳全书》载:“情志之郁,则总由乎心,此因郁而病也。”负性情绪首先动心扰神,而致神失所养,神不足则悲,故莫名悲伤欲哭。而心神失养,神不守舍,每致不寐。心气亏虚者,心主无威,“其人则畏,合目欲眠,梦远行而精神离散”(《金匮要略·五脏风寒积聚》),亦有“心战胆寒,时时欲睡,睡中自醒”(《症因脉治》)之症,表现为疲乏欲眠,眠时多梦易惊,睡眠效率差,睡眠感缺乏等。五志劳心耗血,神失养则浮越,至夜失潜,日久心之阴火浮游,神气躁动,则“或为惊惕,或为恐畏,或若有所系恋,或无因而偏多妄思,以至终夜不寐,及忽寐忽醒而为鬼神不安”(《景岳全书·不寐·论治》)、“心烦躁乱,夜卧惊起”(《症因脉治》),可表现为焦虑躁扰、入睡难、觉醒增加、彻夜不寐、夜惊梦魇等。心为火脏,烛照万物,宣通神明,振奋精神,“火之精为神”(《素问·解精微论》),“阳气者,精以养神”(《素问·生气通天论》)。心火虚微,神失温养,则“阳气虚不能养神,则梦寐弗宁,而神弗藏于心”(《古今医案按》)及“心阳虚,则善恐不乐,自汗,心悸,惕惕然而动,少寐”(《蒲辅周医疗经验》),平素神疲、思维迟钝、兴趣缺失,有少寐多梦、悸动不宁等症。

1.2 肝虚无以敛魂 肝体阴用阳,居情志调节中枢地位,过度、频繁的情志失调,使肝气郁结不伸,化火耗伤肝血肝阴,而难藏魂。夜卧人静,则血与魂归于肝而能寐。肝的藏血功能正常,则魂得以敛藏,夜归肝得寐。今夜卧不静,乃魂不归肝。“肝悲哀动中则伤魂”(《灵枢·本神》),七情耗伤肝血,而“肝主血,无血养则不盛,故易惊”(《脉因证治》)。而血虚肝魂失养,即“劳倦思虚太过者,必致血液耗亡,神魂无主,所以不眠”(《景岳全书·不寐》)。魂不守舍者,如《血证论》言:“大凡夜梦不宁者,魂不安也……夜则魂藏而不用,魂不能藏,故夜梦不宁。”又如《证治准绳》曰:“人魂藏于肝,肝不藏血……则魂失所养,故交睫则苦魔。”而“魂之为言,如梦寐恍惚”(《景岳全书》),必须“随神往来”,受心神调控。今肝虚血亏,魂失敛藏,神魂散乱,肝魂独行,“令人欲卧不得眠,或眠而有见,谓怪异等物也”。可表现为心烦不眠、惊骇不宁、乱梦纷纭,甚至可伴有精神意识的异常现象如幻听幻觉、妄想等[2]。

1.3 脾虚意则难存 “脾藏营,营舍意”(《灵枢·本神》),“脾藏意,主思虑”(《医经精义》)。意所依附的物质基础是营血,营血生化之源在脾。东垣言:“先由喜怒悲忧恐,为五贼所伤,而后胃气不行。”《景岳全书》载:“劳倦思虑太过者,必致血液耗亡,神魂无主,所以不眠。”凡七情过用、五志化火,均能致土运失健,营血生化之源受损,营血亏乏无以舍意,即“脾愁忧而不解则伤意,意伤则乱。”(《灵枢·本神》)而“无邪而不寐者,必营气之不足也”(《景岳全书》),营血亏虚,无以上奉心神,意舍不清,心神不宁,则夜寐心不舍神,意不归脾,不安其位而致失眠。如《类证治裁》曰,“思虑伤脾,脾血亏损,经年不寐”“思虑劳倦伤心脾,以致气虚精陷,而为怔忡、惊悸、不寐”。又脾具乾坤之德,贯诸脏而和诸神。夜之能寐,与心肾水火相交密切相关。若土虚脾病,气机失于斡旋,则心肾不交,卧不得安。脾意所伤者,多表现为白日疲乏无力、四肢倦怠、精力减退、思虑缓慢,睡前思虑纷纭繁扰,难以自主,以致入睡难、恍惚眠浅,累及心神则夜寐不宁、怔忡易惊。

1.4 肺虚魄失藏舍 肺主一身之气,为百脉朝会,行营卫阴阳。“肺藏气,气舍魄”(《灵枢·本神》),悲忧属肺。《杂病源流犀烛》言:“所谓善悲者,不必实有可悲之事,心中只是怏悒不快,虽遇可喜,亦只强力为欢笑而已。”即描述抑郁症之悲忧欲哭的心境体验。“悲哀动中则火起于肺。”(《景岳全书》)“悲则心系急,肺布叶举,而上焦不通,营卫不散,热气在中,故气消矣。”(《素问·举痛论》)忧郁生疾,“因忧而魄户不闭”(《三因极一病证方论》),劳耗肺气,焦灼肺阴,气阴虚滞,“肺气不清则郁闷懊恼,眠食损废矣”(《金匮悬解》)。肺气虚则气机郁滞不能宣降而悲忧,肺阴不足失于濡润则焦躁难耐,阴虚内热则魄失所养,魄气变换,百脉不和,精神魂魄扰动不定。卫不入营,魄不归脏,夜不成寐。“魄之为用,能动能作,痒痛由之而觉也”。魄是形体中的感知觉,如耳听、目视等本能性活动,故魄为病,如《金匮要略》之百合病:“意欲食复不能食,常默默,欲卧不能卧,欲行不能行,饮食或有美时,或有不用闻食臭时,如寒无寒,如热无热如有神灵者。”常表现为神志恍惚、沉默寡言,伴有多种躯体不适症状,亦可有耳听目视失常的精神性症状;在睡眠障碍可有夜间莫名不适感、寒温不调、躁扰不宁以致入睡难、眠浅不实、彻夜难寐等表现。

1.5 肾虚志气不藏 《灵枢·本神》言:“肾藏精,精舍志。”肾精充足,髓海得养,精神思维活动得以发挥。而《素问·宝命全形论》云:“慎守勿失,深浅在志。”志是对神志活动的高度概括,亦是精神活动之体现,具调控人体心理、行为活动的作用[3]。依据“生之来谓之精,两精相搏谓之神”(《灵枢·本神》)“禀赋不同,情志亦异”(《类经》),即言人格形成、情志的发生与表现具有一定遗传基础,在于肾中所藏先天之精。而现代研究发现,抑郁症的发生与遗传因素有较密切的关系,故肾志的生理、病理在抑郁症的发病机理中扮演着重要的角色。“又若忧郁病者,则全属大虚,本无邪实,此多以衣食之累,利害之牵,及悲忧惊恐而致郁者……此其戚戚悠悠,精气渐有消索”(《景岳全书》),“悲哀动中,竭绝而失生,故精气竭绝,形体残毁,心神沮丧矣”(《内经纂要》)。长期担忧焦虑、忧虑不解,或惊吓恐惧,五志化火,暗耗真精,而致肾志失于潜藏。而“人之精与志皆藏于肾,肾精不足则志气衰,不能上通于心”(《医方集解》)。人之神,寐则归于肾舍,今“心肾不交,精元不固,面少颜色,惊悸健忘,梦寐不安”(《济生方》);肾主惊恐,“时惊者,肾藏志,志失则惊也”(《类经》)。肾精不足,神气动荡不安,散失不收,则发焦虑惊恐,不能自主。此类抑郁症患者,每因精神紧张或遭受惊吓,则惕惕然不能自持,在睡眠障碍中多有夜寐惊悸、怔忡不宁、闻声易惊、眠浅易醒、心烦善恐等表现[4]。

2 病邪居间,神无所归

2.1 气郁化火,五神不安 《张氏医通》载:“郁证多源于志虑不伸,而气受病。”抑郁心境体验,是抑郁症最核心的特征性症状,首先干扰人体气机,并在气机紊乱、气不周流的病理基础上表现出各种心身症状,故干扰气机是情绪致病的核心病机。“愁忧者,气闭塞而不行”(《灵枢·本神》),心有所存,神有所止,气留而不行,既郁之久,变病多端。而五脏之气贵乎通和,但凡脾升胃降、肝升肺降、心肾相交,各有其法,此皆五脏升降之常度。今七情五志失常,行者抑遏而止,痞闷壅塞,五志厥阳之火起,扰乱变动妄行,火热郁积则津液耗而不流,升降之机之度,五神扰动,难以归藏。“凡脏腑十二经之气化,皆必藉肝胆之气化以鼓舞之,始能调畅而不病。”(《读医随笔》)肝主疏泄,为气机与情志调畅之枢。今肝木失其常性,从中化火,肆意妄行,动魂而失藏而独行,是以欲卧不得眠[5];木性升散,心肝同气,肝火升而不熄则化风阳,逆气扰神,遂生心火,心不得静,心肾不交,故神躁不宁则不寐;肝生于左,肺藏于右,肝火上扰,火浊肺金,金气不降,失于治节,“上不得入,下不得出,此因郁所伤,肺气不降所致。”(《续名医类案》)肺气不清,魄门不闭,魄气变幻,游移不归,夜不成寐;又肝气横决犯土,“脾倦火郁,夜卧遂不疏散,每至五更随气上升而发烦躁”(《古今医统大全》);脾滞不行,枢轴失运,思虑难解,阴阳不得升降,阳不入阴,入夜难眠。故气郁化火,“正气留而不行,为不眠,为中痞,三焦闭塞,为不嗜食,为昏瞀”(《医编》),夜寐肝魂妄动,心神受扰,脾滞意乱,肺魄荡行,而致失眠。

2.2 痰瘀内阻,神不归舍 气、血、津液是情志赖以依附的物质基础,“神不安则不寐。其所以不安者,一由邪气之扰……有邪者多实。”(《景岳全书·不寐》)七情五志失常,情怀郁勃,失之气化,气机抑遏留止,气不行津则水停;五志化火,郁而不发,焰则不达,焦灼津液,耗而不流,水火搏结,炼液成痰,痰与热结,随气升降,留滞诸脏,无所不至。气郁则痰迷,神志为之混淆,复生情志之变。痰热壅滞,最易阻滞心窍,“痰火扰乱,心神不宁,思虑过伤,火炽痰郁,而致不眠者多矣。”(《景岳全书·不寐》)宿滞痰火,复添肝郁而扰魂,木不疏土使脾运滞塞,意不归藏,胃不和则卧不安。又《医述》云:“夫人之神,寤则栖心,夜则归肾。故寐者,心神归于肾舍也。”今痰火扰神,脾轴失运,水火交泰失机,故夜则烦乱,焦躁难眠[6]。

《医林改错》中言:“瞀闷,即小事不能开展,即是血瘀。”气为血之帅,气阳血阴,阳动阴随。但凡气有一息之不运,则血有一息之不行。情志之郁,始而伤气,气机怫郁,三焦不通,五脏不和。气郁则血滞,瘀血蕴里,脉道不畅,营气不利,至夜卫难入阴。营不通心,心神不定,卧则血不归肝,则肝不敛魂。凡气阻血瘀皆使诸脉逆乱,神志失于归藏。正如《医林改错》记载,“夜不安者,将卧则起,坐未稳,又欲睡,一夜无宁刻,重者满床滚,此血府血瘀”“夜睡梦多是血瘀。”[7-8]

3 结语

监测抑郁症患者睡眠情况具有重要的临床意义,失眠应被视为该病的核心症状之一并及早干预。人体是一个复杂而相互联系的系统,以五脏为核心,六腑相配合,气血、津液为物质基础,通过经络产生联系,形成五脏一体观。故无论历代医家对失眠机理所持观点为何,最终都必须落实到调节五脏为基础来论治。人体脏腑生理环环相扣,在抑郁症失眠中往往在情志、脏腑间存在交叉,具有多重性、主次相间、多者并存的特点,故在辨别五脏归属时,更需注意与他脏腑间的整理联系,方能调五脏以驭五神。

从现代心理学角度分析,抑郁、焦虑所致失眠的患者,常有一定的人格特征,多表现为焦虑、烦躁,遇事容易过度认真与计较,抑制过程偏弱等,往往是在人格基础上,因外界诱发因素过度刺激,或因曲解的认知中介过程而导致负面情绪不断累积而逐步形成的,故心理治疗与药物治疗有着同等的重要性。五脏所藏之神具有先天遗传、后天环境的双重性,故医者在诊治时,除对躯体症状的关注外,更需了解患者人格特征与环境因素等起始原因及影响,问其所为,考其所行,必要时辅以心理谘询以调整不良思维模式,方可达“身心并治,形神共调”。

[1]李岩,侯彦波,王红,等.原发性与继发性失眠患者睡眠质量与焦虑抑郁情绪的研究[J].吉林医学,2009,30(19):2264-2267.

[2]余秋平,杨靖.从肝论治失眠症[J].吉林中医药,2011,31(10):972-973.

[3]滕晶.试析中医五神之“志意”要素[J].吉林中医药,2012,32(1):4-5.

[4]田青,包祖晓,唐启盛.神志活动与五脏的相关性探讨[J].吉林中医药,2008,28(12):859-860.

[5]张健博,任路.肝失疏泄与抑郁症发病机制探讨[J].吉林中医药,2009,29(3):194-195.

[6]苏冠宇.三部《名医类案》医籍中不寐医案用药特色探讨[D].北京:北京中医药大学,2010:64-70.

[7]高东升.中医历代医家对失眠病因病机的认识[J].吉林中医药,2009,29(1):85.

[8]刘永瑞.顽固性失眠从痰火、瘀血论治[J].河南中医学院学报,2007,22(2):49.