黄文政教授治疗“消瘅、肾劳”经验总结

王金飞,赵菁莉

(1.天津中医药大学,天津300193;2.天津中医药大学第一附属医院,天津300193)

“消瘅、肾劳”属西医糖尿病肾病发展至肾功能不全阶段,糖尿病肾病及其引发的肾功能衰竭已成为危害患者健康的严重疾患。消瘅病日久及肾,易发生以下2种病变:一是阴损及阳,阴阳俱虚,五脏虚弱,肾虚为主;二是久病入络,且阴虚内热,耗津灼液,而致肾络瘀滞。因此,肾虚络瘀是其基本病机特点[1]。少阳居于半表半里之间,是全身气机升降开阖的枢纽。三焦主通行元气,通调水道。黄教授临证中重视“三焦网络调节机能”,以通畅气机,协调脏腑机能,使疾病向愈。方用参芪地黄汤合桃仁承气汤化裁。方用生黄芪、党参、熟地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻益气健脾补肾以扶正,以防祛邪伤正,桃仁、丹参、酒制大黄、益母草活血化瘀,鬼箭羽、土茯苓化湿降浊排毒,砂仁化湿醒脾和胃。具体用药时随症加减。

1 病案举例

案1:宋某,男,62岁,2011年12月27初诊。既往2型糖尿病20年,经治空腹血糖可降至6.1 mmol/L。2年前查血肌酐146μmol/L,尿素氮9.9 mmol/L,尿蛋白(+),GFR 57.2 mL/min/1.73 m2。现症:面色萎黄,胃不舒,舌红苔薄,脉来沉细涩。中医诊断:消瘅、肾劳。辨证脾肾双亏,浊邪不化,血瘀不畅,治宗健脾益肾、泄浊化瘀为主。药用:生黄芪 30 g,党参 15 g,熟地黄25 g,山茱萸15 g,山药15 g,牡丹皮 10 g,茯苓10 g,泽泻10 g,桃仁10 g,丹参30 g,酒制大黄 10 g,肉桂6 g,土茯苓30 g,鬼箭羽20 g,土鳖虫 10 g,砂仁10 g。服药7剂。2诊:症状如前,舌红苔中薄微黄糙,脉来沉细。前方增至鬼箭羽30 g,加蒲公英15 g,白花蛇舌草30 g。服药14剂。3诊:患者无明显不适,守原方再服14剂,以固疗效。

按:首诊处方中黄芪、山药为施今墨之降糖对药。肉桂少量,以引火归元,鼓舞气血生长。土鳖虫能人肝心脾3经,专理血症,具有散瘀消坚、解凝活血之功,以搜剔通络。鬼箭羽可防止肾小球硬化,并可能有预防和减轻糖尿病肾病并发症,延缓肾功能恶化之功效。2诊为邪热伤津之象,故遣方用药侧重增强清热解毒,泄浊化瘀之力。“消瘅、肾劳”病机错综复杂,早期表现为气阴两虚,逐渐肾体虚损劳伤,肾用失司,气血俱伤,脉络瘀阻,湿浊瘀血内蕴化毒。毒邪是主要矛盾,贯穿消渴肾病始终[2]。症状相同时需辨舌脉。

案2:周某,男,52岁,2012年 1月3日初诊。糖尿病10年,蛋白尿、血肌酐升高20 d,经治血糖空腹8.0 mmol/L以下,餐后血糖10.0 mmol/L以下。现症:自觉腰痛,疲乏无力,无浮肿,舌红胖嫩有齿痕,苔薄,脉来细涩。查:血肌酐 129μmol/L,血糖6.51 mmol/L,尿蛋白 +++,GFR 79.59 mL/min/1.73 m2。中医诊断:消瘅、肾劳,辨证脾肾亏虚,血络瘀阻,治拟益气健脾补肾,活血通络。药用:生黄芪30 g,党参15 g,熟地黄25g,山茱萸15 g,山药15g,茯苓10 g,牡丹皮10 g,泽泻10 g,丹参30 g,桃仁 10 g,酒制大黄10g,桂枝10 g,益母草30g,鬼箭羽20 g,杜仲10 g,砂仁10 g。服药7剂。2诊:下肢凉,腰痛,疲乏,舌红苔薄,脉沉细。前方去砂仁10 g,加炙附子10 g。服药14剂。3诊:下肢凉消,腰酸乏力,目昏,舌红齿痕,苔薄,脉沉细。前方加狗脊15 g,细辛3 g,去炙附子10 g。服药14剂。4诊:腿凉消,目昏减,舌红苔薄,脉沉细。前方增山药至30 g,鬼箭羽30 g。服药14剂。

按:患者蛋白尿量较大,是因脾肾亏虚,不能固摄精微物质所致,腰痛、乏力乃是精微物质大量外泄,不能濡养周身之故,观其舌脉乃气血亏虚、血瘀水停之象。肾络瘀痹日久难消,蛋白尿等表现常反复难愈[3]。杜仲性温,补肝肾以扶正固本,桂枝温经通脉。患者下肢凉实为肾阳亏虚,失于温煦,加炙附子以补火助阳、散寒止痛。腰酸无力、目昏为肝肾亏虚所致,加狗脊以补肝肾、强腰膝。《本草正义》云:“细辛,芳香最烈,故善开结气,宣泄郁滞,而能达巅顶,通利耳目……。”刘河间曰:“细辛气温,味大辛,气厚于味,入足厥阴少阴血分。……温少阴之经,散水气以去内寒。”加小量细辛,乃取其疏通全身经络,使补而不滞,引药上行,通利头目之用。大量黄芪、山药益气健脾,四季脾旺不受邪,扶正以祛邪。

2 讨论

“消瘅、肾劳”的病变脏腑涉及上、中、下三焦,“上焦病不治,则传中焦,胃与脾也;中焦病不治,即传下焦,肝与肾也。”糖尿病肾病出现持续性蛋白尿5～20年后进人肾功能不全期[4]。其病情较重,正虚邪实,虚实夹杂,而以脾肾亏虚为主。黄教授在其辨治过程中将疏利三焦之法贯穿始终,着眼整体,治以扶正为主,尤其重视中焦脾胃,兼顾祛邪。脾胃为后天之本,肾为先天之本,健脾补肾,实后天以补先天。同时中焦沟通上下、连接表里,脾胃健运,则上下内外通达,气血通畅,正气以复,邪有出路,则内邪外达,表邪可解。本病病程较长,瘀血是贯穿本病始终的重要病机。黄教授提出,此期久病顽痰瘀血阻于络脉,瘀血久留,临证除用丹参、桃仁、益母草等活血化瘀外,酌加土鳖虫、水蛭、穿山甲等虫类药以搜剔通络,加入细辛以疏通全身经络,引药上行,奏效颇佳。

黄教授认为,消瘅之主要病机为高粱厚味化燥化热,病久失治,发为肾劳。血糖波动越大,糖尿病慢性血管并发症的发生率越高,预后越差[5-6]。体外研究[7]表明,高血糖与系膜细胞基质增多和系膜细胞凋亡关联,系膜细胞扩张可能是由系膜细胞中升高的血糖浓度介导的。因此,节饮食,未病先防、既病防变对本病的发生发展及预后至关重要,体现了中医学“治未病”的思想。

在“消瘅、肾劳”辨治过程中,黄教授以疏利三焦为主线,审证求因,灵活应用健脾补肾、活血通络、泄浊化瘀法,防治结合,病患受益良多。

[1]董正华,马拯华,赵晓睿,等.通络益肾滋阴方对糖尿病肾病大鼠疗效的实验研究[J].吉林中医药,2008,28(10):766.

[2]范艳艳,王旭.中医药治疗糖尿病肾病进展[J].中国中医急症,2012,21(1):92.

[3]吴东蛟.论肾病蛋白尿的中医病因病机[J].吉林中医药,2011,31(3):196.

[4]向红丁.糖尿病肾脏病变[J].国外医学内分泌学分册,2004,24(2):126.

[5]刘浩,姜迎萍,李凯利,等.血糖波动与糖尿病肾病氧化应激的相关性[J].中国老年学杂志,2011,31(16):3046.

[6]郭良清,姜建国.糖尿病从体质学说论治[J].吉林中医药,2013,33(2):111.

[7]廖钰,夏宁.糖尿病肾病发病机制研究进展[J].医学综述,2011,17(22):3453-3454.