孙伟教授治疗慢性肾功能不全合并痛风急性发作

高 锐,孙 伟

(1.南京中医药大学研究生院,江苏南京210000;2.江苏省中医院肾内科,江苏南京210000)

痛风一词,首见于元代名医朱丹溪《丹溪心法》,书中记载:“痛风者四肢百节走痛,方书谓之白虎历节风证是也。”痛风是长期嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少,血尿酸增高所引起的一组异质性疾病。肾尿酸排泄由肾小球滤过、肾小管重吸收、分泌及分泌后重吸收组成,最终经尿排泄的尿酸为滤过尿酸的10%。慢性肾脏病的患者因各种原发或继发性疾病导致尿酸经肾小球滤出和肾小管重吸收减少,尿酸蓄积体内而发病。早期肾功能不全就可表现为尿酸升高。慢性肾功能不全患者均有不同程度的血尿酸水平升高,血尿酸水平与肾功能不全的进展相关,并且是慢性肾功能不全发生的独立预测因素[1]。

痛风性关节炎是痛风主要症状,关节炎反复发作,迁延难愈,严重危害患者的健康。临床中,急性发病患者大多与饮食相关,常在进食海鲜、动物内脏或者饮酒后发生,或在劳累、剧烈运动后发作。正气亏虚,风寒湿热之邪内瘀日久而成毒邪,此乃外毒。脏腑功能失调,产生痰浊、水湿、瘀血等病理产物,日久不化,郁而成毒邪则为内毒。清代尤在泾《金匮要略心典·百合狐惑阴阳毒病证治第三》云:“毒者,邪气蕴蓄不解之谓。”内外合邪,外因引动内邪而发病。急性发作时常表现为跖趾关节、踝关节等处红肿热痛明显,活动障碍,故此期当以控制急性的炎症活动、止痛为主要目的,治疗越早,效果越好。

1 现代医学治疗

秋水仙碱作为急性期的特效药物,症状常常在24 h内可明显缓解。使用方法是连续服药直至出现腹泻等不良反应为止,然而很大一部分患者在未达到症状缓解的情况下已经出现对不良反应的不耐受。新近的研究[2-3]表明,除腹泻等不良反应,秋水仙碱还存在严重的骨髓抑制等不良反应,这在老年患者中更加明显。因秋水仙碱是途经肾脏代谢,对于肾功能不全的患者其不良反应会大大增加。综上,秋水仙碱常因治疗剂量与中毒剂量相近而导致使用受到限制。相比秋水仙碱,非甾体类抗炎药(NSAIDs)相对和缓,现已作为痛风急性发作的一线用药。Schlesinger等[4]认为,对于痛风急性发作期最重要是足量使用NSAIDs迅速控制炎症反应,而不是NSAIDs种类的选择。对于有消化道溃疡、出血等风险的患者应尽量选择环氧化酶2(COX2)选择性抑制剂,并尽量减少服药的时间。而对于存在缺血性心脏病的患者应慎用NSAIDs。糖皮质激素可用于不能耐受秋水仙碱或NSAIDs等药物不良反应的患者,但因水钠潴留、影响三大代谢等不良反应而不可久用。对于慢性肾脏病的患者,因多合并心脑血管、消化等多系统的疾病,对于秋水仙碱及NSAIDs的使用需谨慎。孙伟教授认为,在痛风发作的急性期,以中医药联合小剂量NSAIDs常可起到奇效,而且中药可以减少大剂量使用NSAIDs所引起的不良反应。

2 中医内治法

急性期时,湿热,痰浊痹阻瘀络,脏腑积热,湿热痰浊流注于关节,气血运行不畅而发病。“急则治其标”,故此时当以清热利湿、活血化瘀、化痰散结,通络止痛为主要目的。孙师治疗痛风性关节炎急性发作时用药常有以下特色。

2.1 清热解毒、活血利湿 痛风初发,起病急,以红肿热痛为主要表现,乃是一派火毒炽盛之象,可兼夹湿热,也可不兼夹湿热,故治疗以清热解毒、活血利湿为法,常用药物有金银花、焦栀子、蒲公英、紫花地丁、石韦、土茯苓、虎杖、荔枝草、凤尾草、鬼箭羽、炒当归、莪术、威灵仙等。对于痛风性关节炎尤推威灵仙,其性辛散,走而不守,对改善关节肿痛有殊功,汤剂用量需大,少则乏效。根据病情的轻重对药物配伍的选择而有所侧重,热盛者加生石膏、牡丹皮,湿盛者加泽泻、萆、茯苓,兼瘀血者加川芎、红花、丹参。对清热解毒活血方药的研究从最初消炎、解热、镇痛,降低毛细血管通透性,减轻组织水肿,抑制局部炎症反应,发展到拮抗炎性细胞因子、保护内皮细胞等多方面,证实了热毒内蕴是急性痛风性关节炎的主要病机之一[5]。朱良春教授认为,在痛风性关节炎中,瘀血的形成主要与痰浊相关,浊邪滞留脉道过量,导致血液浓稠,运行迟缓而致血瘀。现代医学证实,痛风患者除血尿酸增高外,血液流变学检测提示存在高黏血症者占有相当大的比例,这与中医的瘀血阻脉相符合,故瘀血痹阻是痛风性关节炎发病的关键[6]。叶仁群等[7]经研究对比表明,清热利湿活血法治疗急性痛风性关节炎疗效肯定,对关节疼痛缓解时间、关节红肿消失时间以及对血沉、血尿酸、C反应蛋白的改善均优于对照组(P<0.01～0.05)。同时,其降低血清IL-6及TNF-α水平也优于单用西药治疗。其机制可能是通过抑制炎症反应,降低炎症因子的水平及促进血尿酸排泄,从而改善关节功能。

2.2 多用藤类药物 《本草便读》言:“凡藤蔓之属,皆可通经入络。此物善治风疾,故一切历节麻痹皆治之,浸酒尤妙。以风气通于肝,故入肝,风胜湿,湿气又通于脾也。”藤类多绕木攀援、屈曲而生,在卦为巽木,主风。且藤者截断而视之,中多孔而通,故能通络而祛风。藤类缠绕树木,使其数株相牵连,风来时每不易动摇,此即其熄风之意也。樊晓霞[8]对255味藤类中药进行分析归纳整理,发现藤类中药最擅长祛风除湿,也长于清热解毒、活血止痛、通经活络、利水消肿。

2.2.1 清热通络类 络石藤、忍冬藤等,性质大多寒凉,可清经络之热,善治风湿热痹,常配伍石膏、知母等。部分急性痛风发作时,常出现关节的红肿疼痛,不可屈伸,此时即当清热祛风通络。《本草纲目》谓:忍冬藤“治一切风湿气及诸肿毒、痈疽疥癣、杨梅恶疮 ,散热解毒。”络石藤,苦、微寒,归心 、肝 、肾经 。功主祛风通络,凉血消肿。《要药分剂》言:“络石之功,专于舒筋活络。凡病人筋脉拘挛,不易伸屈者,服之无不获效,不可忽之也。”

2.2.2 活血通络类 清·唐荣川《血证论·瘀血》云,“血积既久,亦能化为痰水”“须知痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血,痰水自消。”痰瘀互结于经络关节为该病反复发作的病理基础,临床上多表现为疼痛部位的固定,持续时间长,疼痛剧烈,日久反复发作而出现关节的畸形,甚至破溃。多加用鸡血藤、红藤、天仙藤等,除清热解毒、通络之功,尚入血分,有行气活血、化瘀消肿之效。鸡血藤,色红如血,故入血补血而祛风,其又禀承藤类通窜之性,且断口可见外圈有紫黑色圆环,形似血管,所以主入血管,能通血脉。因天仙藤中含有马兜铃酸,对肾间质有一定的损害作用,临床用药时需配伍使用。

2.2.3 祛风止痛类 这类的代表药物有青风藤、海风藤等。现代药理研究证明,本类药含有青藤碱等多种生物碱,可显著抑制前列腺素的合成与释放,从而达到镇痛、抗炎、免疫抑制等作用。青风藤,色青,青色主痛主风,所以尤其擅长除风止痛,适用于风湿病中寒、热型痹痛,尤其下肢肿胀明显者。临床常用治疗风湿痹痛的“正清风痛宁”正是青风藤的提取物。对于表现为关节变形,急性发作时无明显的红肿发热的患者,多属于寒湿之痹,根据病情的需要,常合用制南星、附子、细辛等药物,以加强祛风散寒、通络止痛之功。

2.3 善用虫类药物 国医大师朱良春教授认为,在辨证论治的基础上,加用虫类药物,每可明显改善症状,提高疗效。虫类药药力多迅猛,使用时要中病即止,掌握邪去而不伤正,以免产生不良反应。孙伟教授师从朱良春教授,行医三十余载,深谙岐黄之道,对虫类药的应用也深有体会。如关节红肿疼痛明显,加用地龙、水牛角等清热通络,凉血解毒,可配以石膏、知母,忍冬藤等;关节疼痛变形明显,不可触近者,加用全蝎、蜈蚣搜风剔络,二者常可联用。蜈蚣善于搜风攻毒,朱师指出:“(蜈蚣)走窜之力最速,内而脏腑,外而经络,凡气血凝聚之处,皆能开之。”全蝎乃治风要药,并擅窜筋透骨,还有开气血之凝滞、解毒医疮、内消僵肿之功。若因惧其毒性而不用实为可惜。虫类药可入汤剂,亦可研磨成粉,散剂入药。

2.4 以热药佐治 孙师治疗痛风性关节炎急性发作极具匠心。因此病的发作除有外邪侵袭之外因,还常有正气先虚,卫外不固之内因。故孙师提出,在使用清热之剂的同时要佐发阳气,引邪外出。常以桂枝、附子、干姜、细辛、制南星、淫羊藿等入剂。在病变早期此法可开闭达郁,促使热邪速退,中期可奏防止寒凉伤胃之功,后期可激发正气。淫羊藿温而不燥,为燮理阴阳之佳品,其用大剂可温肾阳,逐风湿。天南星苦辛温,其性燥烈,专走经络,尤善治骨痛。桂枝及细辛其性辛温,可温通经脉,善通阳气,散寒止痛。古有“细辛不过钱”之说,但临床实际应用时,不必完全拘泥于此,多用3～6 g,如病情需要,可酌情加大剂量,需久煎,配甘草同用,可明显减少不良反应。

3 中医外治法

外治法治疗具有见效快、简便易行、不良反应少的特点,在痛风发作时可配合以青敷膏外敷,并以局部红外线激光照射。青敷膏为江苏省中医院自制之剂,其组成为大黄、黄柏、姜黄、白及、青黛花粉、甘草,研细粉加饴糖1∶1调和。根据透皮吸收的理论,利用药物不同的理化作用,通过体表穴位—经络通道—络属脏腑的传递,起到治疗病症的目的。经红外线激光照射仪器照射后,局部血管扩张,微循环改善,促进局部组织新陈代谢,以达到消炎镇痛功能[9]。

4 调整饮食及生活习惯

在急性期,禁止使用嘌呤含量高的食物,包括动物内脏、鱼类、禽类及含腺体的肉类,因嘌呤多存在于高蛋白质的食物中。慢性肾功能不全的患者在平时为减轻肾脏代谢的负担应遵循“四低原则”,即低盐、低脂、低蛋白、低嘌呤,但在急性发作期并不应该为了减轻体重而刻意降低能量的摄入。因为在糖分供给不足的时候,脂肪的分解增加会促进尿酸的产生,抑制尿酸的排泄。另外,植物油中脂肪含量少于动物油,故烹饪时以选择植物油为宜。急性发作者很大一部分原因是饮酒,因为在大量饮酒及劳累的状况下,体内乳酸大量积聚,乳酸对尿酸排泄有竞争性抑制作用,而酒类又可抑制肾脏对尿酸的排泄,直接加快体内嘌呤的合成。特别是啤酒,在发酵过程中产生大量嘌呤,导致血尿酸的急剧升高,引发痛风。这些患者平素多工作繁忙,压力大,应酬多,饮食肥甘厚腻而又运动不足,这些均导致了体内的代谢紊乱。故痛风的患者不仅要控制饮食,亦需改变生活方式,适时休息,多饮水,并在度过痛风发作的急性期后适量运动,由低强度开始,逐步过渡到中强度运动。

5 结语

慢性肾功能不全和高尿酸血症互为因果,痛风的发作影响着患者的生活质量,控制痛风的发作并治疗高尿酸血症已经成为延缓肾功能恶化的重要策略。慢性病的防控不能只依靠医疗机构和医务人员,同时需要公众参与,提高健康意识。在规范用药的基础上,通过改变生活方式和饮食习惯,疾病的治疗将收到事半功倍的效果。

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