周家俊主任医师治疗隐匿性肾炎血尿经验

阳贵林,周家俊

(上海中医药大学附属上海市中医医院肾内科,上海,200071)

周家俊主任是上海中医药大学附属上海市中医医院肾内科主任,从事中医肾脏病医教研工作30年,对中医药治疗隐匿性肾炎血尿积累了丰富的临床经验,在临床实践中形成了独特的辨证论治方法。笔者有幸从师于周主任,受益匪浅,现将其诊治经验介绍如下,以期惠及同道。

1 益气养阴为本

肾性血尿可见于各种肾小球肾炎、肾小管间质性肾炎、尿路感染、肾结核等疾病[1],而反复镜下血尿或上感、腹泻、尿路感染等感染后出现肉眼血尿多见于IgA肾病。近年回顾性研究[2]表明,部分单纯血尿会进展为肾脏不良事件(蛋白尿、高血压和肾功能下降),因此对于血尿患者应积极治疗及随访。周主任认为,尿血的病位主要在肾与膀胱,其基本病机多属肾虚,主要表现为肾气虚和肾阴虚。气具有推动、温煦、防御、固摄等生理功能,而肾气为脏腑之气中最重要者。《素问·六节藏象论》云:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。”精、血、津液等物质的正常运行有赖于肾气的闭藏作用,若肾气虚则精、血、津液不能固摄而流失。肾阴具有凉润、宁静、抑制、凝结等作用,为一身阴气之源,“五脏之阴气,非此不能滋”,能抑制和调控脏腑的各种机能,凉润全身脏腑形体官窍,并使气凝聚成形而为精血津液,所谓“无形化有形”。若肾阴不足,抑制、凉润、宁静等功能减退,则致脏腑机能虚性亢奋,“阴虚则热”,出现虚热性病症。虚热灼伤血络,血随尿而出。患者多因先天禀赋不足、过度劳累或久病体虚,导致肾气肾阴不足,肾失封藏,阴虚生内热,虚热灼伤血络,血溢脉外,形成尿血。临床可出现镜下血尿或伴见蛋白尿,神疲乏力,腰膝酸痛,自汗或盗汗,易感冒,舌质淡白或偏红,苔薄白,脉细数无力。周师认为,益气养阴是治疗肾性血尿的根本治法,补虚喜用太子参、生黄芪、生地黄、女贞子、墨旱莲、枸杞子、制黄精等药物,其性多平或偏凉,益气养阴而兼有凉血的功效。若血尿顽固难以控制,兼有气短、少气懒言、神疲体倦、腹部坠胀感等气虚下陷证,加升麻、柴胡、葛根等升阳举陷摄血。平时易感冒者,加玉屏风散以益气固表,防止感受外邪,加重血尿。腰膝酸痛明显者,加杜仲、续断、狗脊等补肝肾,强筋骨。

2 辨证灵活使用止血药

周师认为,治疗尿血应根据病症灵活使用止血药,常用的止血法有凉血止血、收敛止血、化瘀止血等。《金匮要略·五脏风寒积聚》曰:“热在下焦者,则尿血。”概括指出尿血的病因多以热邪为主,病理演变过程中常存在热邪[3-6],凉血止血为治疗尿血最常用的止血法,常选用大蓟、小蓟、生地榆、白茅根、苎麻根、羊蹄根、芦根、血见愁、紫草、水牛角、马鞭草等。伴热毒征象者酌情选用蛇莓、荠菜花、白槿花、菝葜等清热解毒药。周师告诫,素体脾胃虚寒者,当去生地榆以防苦寒伤胃;马鞭草药性寒凉,凉血止血效果较好,多用于急性发作期热象明显者,但易伤胃,病情趋于稳定时即应停药。若长期服用应监测肝功能,以防肝功能损害。收敛止血药用于尿血而无瘀者,常选用仙鹤草、藕节炭、荆芥炭、地榆炭等,其中仙鹤草使用频率较高,除能收敛止血外,还能补虚,适用于神疲乏力、面色萎黄等虚证的患者。气阴不足、血热均能引起血液运行不畅,导致瘀血的形成;尿血为离经之血,中医认为,“离经之血为瘀血”,故瘀血可贯穿于尿血病的始终。治疗尿血时亦应根据瘀血的轻重合理选用活血化瘀药,常选用三七、蒲黄、生茜草、桃仁、丹参等,其中三七使用频率较高,具有止血而不留瘀、化瘀而不伤正的特点。

3 注重外邪

肾性血尿以肾虚为基本病机。《素问·评热病论》云:“邪之所凑,其气必虚。”生活起居稍有不慎,极易导致风、湿、热等外邪的入侵,使尿血加重。周师认为,急性发作期的治疗应宗“急则治其标”的原则,祛除外邪。风热表证,症见:发热微恶风寒,咳嗽,咽喉肿痛,肉眼血尿或镜下血尿,舌边尖红,苔薄黄,脉浮数。治则为疏散风热,解毒利咽,凉血止血,方用银翘散加减,常用药物为金银花、连翘、牛蒡子、桔梗、黄芩、芦根、板蓝根、大青叶、浙贝母、大蓟、小蓟、紫草、马鞭草等。下焦湿热证,症见:尿频、尿急、尿痛,肉眼血尿或镜下血尿,舌红苔黄,脉数。治则为清热利湿通淋,凉血止血,自拟尿感方加减,常用药物为蒲公英、紫花地丁、野菊花、车前草、白花蛇舌草、虎杖、大蓟、小蓟、马鞭草、紫草、白茅根等。肠胃湿热证,症见:腹痛即泻,泻下臭秽,心烦口渴,肉眼血尿或镜下血尿,舌苔黄腻,脉滑数。治则为清热燥湿,凉血止血,方用葛根芩连汤加减,常用药物为葛根、黄芩、黄连 、厚朴、生熟薏苡仁 、砂仁、制半夏 、大蓟、小蓟 、仙鹤草等。

4 病案举例

李某,女,26岁,2012年1月30日初诊。反复血尿4年,曾做相差显微镜检查红细胞畸形率85%,诊断为肾性血尿。血尿于受凉感冒或劳累后加重,每年发作4～5次,曾于急性发作期口服中药,好转后停服,反复发作。近半年发作频繁,平素神疲乏力,腰膝酸软,易感冒。近日因受凉后出现咽痛,咳嗽,咳白色稀痰,无发热,尿液颜色加深,舌尖红,苔薄黄,脉浮数。尿常规示:蛋白+,红细胞25～35个/Hp,白细胞1～3个/Hp。辨证为风热毒邪壅盛,迫血下行。治拟疏散风热,止咳化痰,凉血止血。药用:金银花9 g,连翘9 g,炒黄芩12 g,桑白皮9 g,浙贝母9 g,防风9 g,桔梗9 g,白前6 g,白茅根15 g,芦根9 g,生茜草9 g,款冬花 9 g,苦杏仁 9g,前胡9 g,甘草6 g,紫菀 9g,荠菜花9 g。服用7剂。2012年2月6日2诊:患者咽痛、咳嗽咳痰等症状消失,诉鼻塞,神疲乏力,腰膝酸软,舌尖偏红,苔薄白,脉细数。未查尿常规。辨证为气阴不足,血不归经,离经之血成瘀,治拟益气养阴,凉血止血兼化瘀。药用:仙鹤草18 g,三七3 g,泽兰9 g,大蓟9 g,小蓟9 g,苎麻根 15 g,生黄芪18 g,防风9 g,辛夷6 g,桃仁9 g,藕节炭 9 g,地榆炭9 g,枸杞子9 g,制黄精9 g,当归 9 g,丹参9 g,甘草 6 g,柴胡 9 g,服用14剂。2012年2月20日3诊:鼻塞、神疲乏力、腰膝酸软等较前好转,尿常规示:蛋白+,红细胞20～30个/Hp。治疗大法未变,继予中药调理。神疲乏力、腰膝酸软等症状逐渐消失,尿常规红细胞逐渐减少。4月16日尿常规:蛋白+,红细胞2～4个/Hp。患者共服用汤剂3个月,近半年未感冒,尿常规示红细胞正常范围。

[1]郑法雷,章友康,陈香美,等.肾脏病临床与进展[M].北京:人民军医出版社,2004:3.

[2]尹道馨,王梅.血尿流行病学调查的现状和方法及其对肾病预后的影响[J].中国全科医学,2011,14(8):813-815.

[3]孙广仁.中医基础理论[M].北京:中国中医药出版社,2002:92-94.

[4]许陵冬.龚丽娟主任医师治疗肾性血尿用药经验[J].吉林中医药,2010,30(11):938.

[5]田甜,刘平夫.刘平夫教授治疗肾性血尿经验[J].吉林中医药,2007,27(4):12-13.

[6]沈庆法.中医肾脏病学[M].上海:上海中医药大学出版社,2008:180-181.