李佶治疗早期先兆流产1例

伍睿昕,李 佶

(1.上海中医药大学,上海201203;2.上海中医药大学附属龙华医院,上海200032)

李佶主任医师从事中医妇科临床、教学及科研工作20余年,依据胎漏、滑胎之病因病机,从“肾”“瘀”论治,病证结合,中西贯通,自拟经验方,临床收效甚验。吾有幸随师侍诊,受益良多。现将李师运用补肾益气、和血安胎法治疗先兆流产临床验案1例介绍如下,并分析其辨治思路。

1 病案举例

2011年10月 28日初诊,陈某,女,29岁,已婚,以“停经45 d,阴道少量出血5 d”为主诉就诊。现病史:患者结婚 5年,分别于2007年1月、2008年 4月及2010年8月孕8周左右时胎停清宫,外院行性激素及优生优育检查均正常。患者平素月经规则30～33 d一行,经行5～7 d。LMP:2011年9月13日。于2011年10月23日阴道少量出血至今,时下时止,色黯淡,伴腰膝酸软,小腹隐痛,纳差,恶心,呕吐,乏力懒言,二便可。舌淡暗,边有齿印,苔薄白,脉细滑。2011年10月27日血HCG:116 15.5 IU/L。2011年10月28日B超示:宫内早孕,妊娠囊17 mm×11 mm,孕囊周围可见液性暗区10 mm×8 mm,似见胚芽回声,未见卵黄囊及心管搏动。西医诊断:先兆流产,复发性流产;中医诊断:胎动不安,滑胎,证属脾肾亏虚,瘀血阻络。治拟补肾益气,和血安胎,处方:生黄芪15 g,当归 9 g,川芎 6 g,丹参 6 g,白术 15 g,白芍药15 g,杜仲12 g,菟丝子15g,川续断15 g,苎麻根15 g,桑寄生15 g,山药15 g,佛手12 g,甘草6 g,阿胶9 g,日1剂,水煎服,早晚分2次口服;嘱肌肉注射黄体酮40 mg/d。并嘱患者禁房事,精神放松,卧床休息,预防便秘。

2011年11月4日2诊:患者自诉小腹隐痛及腰酸症减,阴道出血,点滴即止,略有恶心,呕吐,大便时秘。舌淡,边有齿印,苔薄白,脉细滑。查血HCG:74 156 IU/L。予原方加生姜 9 g,砂仁3 g,南瓜蒂 15 g;黄体酮剂量同前。

2011年11月11日3诊:患者自诉阴道出血止,腰酸不显,无腹痛,大便通畅。B超示:宫内早孕,孕囊20 mm×24 mm×22 mm,胚芽2.5 mm,见胎血管搏动。查血HCG:118 182 IU/L。中药原方继服,黄体酮减量20 mg/d。

2011年12月9日 4诊:患者纳可,二便调,查血HCG:155 006 IU/L。B超示:单胎,胎儿存活,双顶径19 mm,头臀长56 mm,见胎心搏动。嘱其停黄体酮,口服中药保胎。患者继续中药保胎治疗至2012年1月28日,未见腹痛、腰酸、阴道流血。嘱其产科随访,2012年6月剖腹产一女婴,胎儿情况良好。

2 体会

先兆流产可归属于中医妇科学“胎漏”“胎动不安”的范畴。胎儿的形成与发育,必有赖于肾中之精气的滋养和巩固及脾胃运化气血的充养。故凡先兆流产者,即首先从肾脾论治。本案患者数次堕胎,耗伤气血,冲任胞宫受损,久病可致瘀,加之流产清宫等金刃损伤胞络,加剧瘀血为病,血不和,则胎不安。故补肾益气,养血和血以安胎元。

基于上述理论,首诊以寿胎丸为基本方进行治疗。方中菟丝子补肾益精,固摄冲任,张锡纯曰:“菟丝子大能补肾,肾旺能荫胎”;桑寄生、续断、杜仲固肾壮腰以系胎,阿胶养血止血,合助菟丝子补肾养血,固肾安胎;肉苁蓉补肾阳,益精血,有阳中求阴之意。现代药理实验证明,补肾中药通过如下途径起到治疗先兆流产的作用。1)雌激素样作用,促进子宫及卵巢发育;2)促进下丘脑—垂体—卵巢轴功能,促进卵泡发育,改善FSH/LH的比值;3)调节滋养细胞的增殖与凋亡;4)对子宫平滑肌的镇静作用,镇痛作用;5)对免疫功能的影响。[1]苎麻根安胎止血,刘若金《本草述》:“苎根,但就其安胎、治漏血尤效”;山药、白术健脾益气,滋其化源,使后天养先天;当归,白芍养血和营安胎;阳生阴长,气旺则血生,重用黄芪取其补气摄血之功,与当归相伍,有当归补血汤之意,以期速生气血,气充血足而胎元自固;现代医学研究认为,流产的病理为底蜕膜出血、蜕膜海绵层出血坏死或有血栓形成,或由于底蜕膜反复出血造成胚胎的绒毛与蜕膜层分离,刺激子宫收缩而引起流产[2]。这些病理变化属中医血瘀证范畴。故以川芎,丹参祛离经之恶血,与归、芍相合,使祛瘀而不伤血,补血而不滞血,和血而不动血,即所谓“和血”也。药理学研究表明,活血化瘀药物可通过加强子宫和胎盘的血液循环,促进蜕膜发育,保持子宫静止环境,抑制母体对胚胎的排斥[3]。且滑胎者,情志素有不畅,此次因胎漏,加重肝郁气滞,以佛手疏肝理气,气行则血行,气血调畅则胎元安稳;炙甘草甘平,调和诸药,与白芍相合缓急止痛。2诊患者有恶心,呕吐,故以砂仁、生姜以和胃降逆,理

《内经》曰:“善诊者,察色按脉,先别阴阳。”仲景在《伤寒论》中以六经辨证为纲领,同时亦将八纲“阴、阳 、寒 、热 、虚 、实、表、里”贯穿于辨证的始终 。在《伤寒论》中仲景所论痞证可分为阴痞和阳痞,即阳痞(半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋覆代赭汤、茯苓甘草汤)和阴痞(大黄黄连泻心汤、附子泻心汤)。《素问·阴阳离合论》曰:“阴阳者,数之可十,推之可百,数之可千,推之可万,万之大不可胜数,然其要一气安胎,取南瓜蒂以通便,乃陈氏妇科陈大年先生多年临证体会:“若孕妇兼有便秘者,南瓜蒂效之。”

先兆流产的发作容易使患者产生焦虑、紧张或者易激动等不良心理情绪[4]。孕妇长期或者反复的精神紧张、烦躁、焦虑等情绪变化,可使大脑皮质兴奋抑制过程的平衡失调,使子宫对交感神经活动的敏感性增高而发生宫缩,子宫小动脉痉挛,绒毛缺血,胎儿发育障碍,导致流产的发生[5]。心理疏导则可消除或减轻孕早期先兆流产患者的焦虑、抑郁情绪以进一步提高保胎效果。

[1]张景慧,姚美玉.常见补阳药物治疗先兆流产药理研究进展[J].长春中医药大学学报,2012,28(3):929-931.

[2]乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:89.

[3]尤昭玲,王若光,李军,等.益气化瘀法对胎儿宫内发育迟缓患者子宫动脉、脐动脉血流影响的研究[J].中国中医药科技,2000,7(5):321.

[4]康欣,何贵翔.中医治疗早期先兆流产的研究进展[J].长春中医药大学学报,2012,28(2):363-365.

[5]黎荔,张森兰,石俏萍,等.心理咨询干预在孕早期先兆流产病人中的应用[J].护理研究,2011,25(2):108-110.