严季澜教授治疗以咳喘为主症的反流性食管炎经验

陈欣然,严季澜,李柳骥

（北京中医药大学,北京 100029）

反流性食管炎（reflux exophagitis,RE）指由胃内容物反流入食管引起反酸、烧心等消化道症状,也可以引起咽喉、气管等食管邻近组织损害的疾病[1]。本病属中医学“吐酸”“反胃”“嘈杂”等范畴,临床以胸骨后灼热、反酸、嗳气等为主要症状。但由于RE的食管外症状颇多,常见有呛咳、哮喘、胸闷、心悸、呼吸不畅等心肺系症状,故临床上误诊为其他系统疾病的机会较大。根据美国胃肠病学杂志在2006年8月公布的《胃食管反流病的蒙特利尔（Montreal）定义和分类》[2]食管外症状为:反流性咳嗽综合征、反流性喉炎综合征、反流性哮喘综合征、反流性牙侵蚀症。严季澜先生是北京中医药大学教授,主任医师,博士研究生导师,国家级名老中医孔光一教授的学术经验继承人,从事中医临床、教学与科研工作30余年,擅长治疗心脑血管、消化系统、呼吸系统疾病。笔者有幸跟师学习,受益匪浅,现将严老师治疗以咳喘为主症的反流性食管炎的经验总结如下。

1 病因病机

严教授认为,肝胃郁热、胃气上逆是本病的基本病机;胃酸反流,侵蚀食管,上冲咽喉,引发咳喘为本病的主要特点。严教授指出,RE病位虽在食管,却关乎脾胃及肝肺。肝的疏泄功能正常可协助胃土运化而升清降浊,维持胃酸的分泌排泄正常,即所谓“土得木而达”。若肝失疏泄,气机阻滞,横逆犯胃,导致胃失和降,使胃酸分泌过多,并随胃气上逆至食管而导致吐酸、胸闷、烧心等症。肺主气,主肃降,肺气上逆可影响中焦气机升降,导致胃气不和则酸水上泛。且肝与肺以经络相连,肝气升发,肺气肃降,升发与肃降相互制约,相互协调。若情志伤肝,肝郁气滞,失其升发疏泄之职,就会影响肺气的肃降而致咳喘;或因肝郁气滞,日久化火,木火刑金,灼伤肺阴,炼液成痰,痰火犯肺,肃降无权,肺气上逆引起咳喘。

2 治法着眼于“清降”

基于上述对RE病因病机的认识,严教授认为,由于以咳喘为主症的RE与一般脾胃病不同,有着自己的病因病机特点和疾病演变规律。今病之咳喘,非为肺之变,而多责之于肝。肝郁气逆,木胜侮金,而致肺失肃降,且肝胃郁热,胃气上逆,胃酸反流,上冲咽喉,多引发咳逆。因此,严教授治疗此病主张抓住发病关键,即针对RE发病特点,结合兼证,整体考虑,综合治疗。治以疏肝理气、降逆和胃制酸为主,佐以宣肺平喘、肃肺止咳。

2.1 疏肝气,清肝热 有研究[3]表明,紧张、焦虑、激动等情绪波动时,会导致胃酸、胃液增多。严教授认为,RE多由情志不畅、忧郁恼怒而使肝气不能正常疏泄,横逆犯胃,导致脾胃升降失调,胃气上逆,进而引起食后反胃、烧心反酸等症,若肝气郁滞,气滞痰结,还可出现吞咽不适之感。因此,治疗时应注意疏肝气,清郁热。严教授在临床中除细心劝慰患者外,遣方用药还常以柴胡、川楝子、郁金等疏肝之剂,疏肝理气,缓急止痛,常收到事半功倍的效果。且《内经》谓:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”肝郁气滞,日久化火,木火刑金,肺气上逆引起咳逆。严教授治疗时从肝论治,调畅气机,使肺宣肃功能恢复正常。诸药合用,共奏疏肝和胃,调畅气机,透解郁热,和中缓急之功而获效。

2.2 和胃降逆制酸 RE多见恶心反胃、嗳气、反酸烧心等症状。脾胃为气机升降之枢纽,胃主和降,司受纳,胃气以和降为顺,若肝气犯胃或肝郁脾虚均可影响胃气和降,致胃气上逆而发为本病。严教授认为,RE多属寒热错杂之证,常取左金丸辛开苦降、降逆和胃之用,临证加减治之。黄连苦寒直折上炎之火势,泻心火使得肺金不受克,方能制约肝木之侮;吴茱萸辛散温通,开郁散结,降逆止呕;对于反酸烧心、胸骨后灼热感之症常加海螵蛸、煅瓦楞子、浙贝母等以制胃酸,且多佐以甘寒药麦冬、沙参等清解胃热,和降胃气。现代药理研究[4]亦证实,黄连有中和胃酸之作用,海螵蛸、煅瓦楞子等药抑制胃酸分泌,利于阻滞胃酸反流。

2.3 清肺泄热,养阴润肺 针对临床RE患者不同咳喘症状,严教授以定喘汤为主方,清肺降气,祛痰平喘,以复肺气肃降之权。桑白皮泻肺火、降肺气,与麻黄同用,一升一降,肃肺定喘;白果敛肺定喘;杏仁、半夏化饮除痰、和胃降逆,痰除则气道通畅;紫菀、款冬花化痰下气快膈,知母不仅可润肺养阴还可制酸清热;代赭石,性寒,摄纳肝、胃上逆之气,与半夏合用取《伤寒论》旋覆代赭汤降气化痰之意;对于痰火呛咳之症,多用黄芩、蒲公英等清肺泄热化痰;对于肺热咳喘,痰难咳出者,选用射干清肺消痰,与麻黄相合,寒温并用,止咳平喘,肃肺敛肺;对于气阴两虚久咳患者,予沙参、麦冬、玄参等养阴润肺和胃,可使阴液渐充,虚火自清,痰化咳止;对于慢性持续刺激性咳嗽,或咳嗽变异性哮喘者,多使用蝉蜕、银柴胡等药物,解痉止咳,具有消炎抗敏之作用。

3 病案举例

患者,吴某,男,57岁。2013年1月20日初诊。主诉 :咳嗽 ,咽痛,有黄痰,口干鼻燥,头痛、心悸,恶心反胃,反酸,胸骨后疼痛。查:舌苔薄白,有剥落,脉细弦。证属:肝胃郁热,胃失和降,痰热阻肺。治以疏肝和胃降逆,清肺利咽。处方:炙麻黄10 g,杏仁10 g,生石膏20 g,炙甘草6 g,桔梗10 g,浙贝母15 g,鱼腥草25 g,芦根 20 g,知母 15 g,玄参 20 g,蒲公英20 g,麦冬 15 g,黄连 6 g,吴茱萸 3 g,海螵蛸 15 g,射干10 g,焦神曲15 g。7剂。2013年1月27日2诊:咳嗽黄痰,胸骨后灼热症均除。现胃欠适,口干咽痛鼻干,或头痛,偶夜晚入睡后咳醒。舌苔薄白,脉细。上方生甘草6 g易炙甘草,煅瓦楞子易海螵蛸,加桑白皮15 g,半夏 10 g,天麻 10 g,去焦神曲。7剂。2013年2月3日3诊:诸症均减,但晨起自觉舌灼热,咽干声嘶,脾气急躁。舌苔薄黄,脉细弦。上方加川楝子6 g。7剂。2013年2月28日4诊:咳嗽等初症均除,但临近春季,患者有过敏史,多喷嚏,鼻涕多夹血,咽痛咽干,口干苦,舌苔薄黄少津,舌尖红,脉细弦。上方去川楝子、生石膏、炙麻黄、杏仁,加炙枇杷叶15 g,代赭石20 g,荆芥10 g,银柴胡10 g。7剂。服药后诸症均平,病情稳定,间断服药调治。

4 小结

反流性食管炎咳喘患者通常慢性咳喘时间较久,可伴有食管反流症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感。但很多RE患者由于缺乏典型的反酸、胸痛等特征性反流症状,以咳喘为主要临床表现,西医多确诊为变异性哮喘,故易漏诊和误诊。需指出的是,RE患者的咳喘发作以夜间平卧入睡为甚,发病以来咽干不适,常有痰,难咳出,伴舌红少津,且患者每于咳喘发作之时,必有胸闷憋气,口苦,实为胃内容物经食管反流至呼吸道所引起[5]。中医学重视整体观,认为人体是一个有机的整体[6]。严教授强调临床须辨证施治,整体合参,准确把握病变之根本。正如《脾胃论·凡治病当问其所便》云:“当临事制宜,以反常合变。”医生需仔细询问病史,斟酌其病因,注重整体辨证,方可去伪存真,用药做到有的放矢。

[1]陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:372.

[2]Valil N,van Zanten SV,Kahrilas P,et al.The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease:a global evidence-based consensus[J].Am J Gastroenterol,2006,101:1900-1920.

[3]田耀洲,滑永志.经方治疗胃食管反流病[J].江苏中医药,2007,39（9）:55-56.

[4]解其华,金小晶,廖伟峰.反流性食管炎与情志关系探讨[J].实用中医药杂志,2009,25（1）:50-51.

[5]朱海燕,金小晶.温通和胃法治疗反流性食管炎[J].长春中医药大学学报,2011,27（2）:208-209.

[6]郭章华,刘公望.亚健康的中医干预措施述评[J].吉林中医药,2007,27（11）:65-66.