郁证从五脏论治

胡 霞,曾进浩,曲卫玲,刘焕兰

(广州中医药大学,广东广州510405)

郁证是一个广泛的涵义,泛指因积滞、蕴结而不得发越所致的病证。历代医家对其认识各有所长。广义的郁证包括了五脏六腑因为气血、经络之气郁滞而发生的各种病证;而狭义的郁证仅指因情志不舒而导致气机郁结的病变,属于情志疾病。郁证主要表现为心情抑郁,情绪不宁,胸脘胀满,胁肋胀痛,或咽中如有异物梗阻等症状,本文所讨论的主要是广义之郁证。

1 郁证之各家观点

元·朱丹溪将郁证分为六郁,即气、血、痰、湿、食、火6郁,并认为气郁常是诸郁的先导。气郁日久,影响及血,则血行不畅,而致血郁;气郁化火,又可形成火郁;气滞不行,津液凝聚成痰,可致痰郁;脾运不健,或肝气郁结,木郁土壅,则水湿停聚而成湿郁,或食积不消而成食郁,治疗上选用越鞠丸。清代医家林佩琴在《类证治裁·郁证》谓:“七情内起之郁,始而伤气,继必及血,终乃成劳。主治宜苦辛凉润宜通。”[1]同时也说明了郁证的主要治法“宜通”。明·张景岳则认为,郁证之本在于心。《景岳全书·郁证》提到:“至若情志之郁,则总由乎心,此因郁而病也。”[2]清·王清任则阐述了郁证与瘀血的关系,王氏在《医林改错》提到:“瞀闷,即小事不能开展,即是血瘀”“俗言肝气病,无故爱生气,是血府血瘀”[3]。总之,郁证既和七情内伤功能相关,又与体质因素相连,最终导致脏腑气血津液功能失调,发为郁证。

2 郁证之本在五脏

《素问·六元正纪大论》中曾提出五郁的论述,指出郁证可分为木郁、火郁、土郁、金郁、水郁五气之郁,后世合称“五郁”。

郁证的病因主要是脏腑气机郁滞,其病机主要为五脏阴阳气血失调。自古至今,不少医家从“肝病多郁,郁病皆气”“百病皆生于郁”等观点出发,他们多认为郁证的病理变化与心、肝、脾关系密切,而对其他脏腑之郁证的论述较少,如肾脏之郁及肺脏之郁其实也不可忽视。

五脏是一个统一的整体,任何一脏的病变都有可能导致他脏受影响而产生病变。《松峰说疫·五运五郁天时民病详解》中提出:“天地五运之郁,人身有五脏之应。结聚而不行,当升不升,当降不降,当化不化,而郁病作矣。”[4]五郁分别对应五脏,一脏受病,可涉及他脏受病,亦可由他脏受病传给本脏,因所乘而为郁[5]。五脏之郁也相互密切联系,故郁证之本在五脏。

3 五脏之郁各有别

3.1 木郁 木郁即肝郁。肝具有木的条达伸展之性,肝主疏泄,有舒畅全身气机之功。一方面,肝气疏达脏腑之气,调节气血津液的运行;另一方面,肝气具有直接调畅情志的作用。若肝气舒畅则人体气机调畅,脏腑气机升降有常,此时人体气血调和,心情舒畅,情绪稳定,消化和吸收正常。肝郁之因,虽有内、外两端,但临床所见,乃以情志失调致肝气郁结者居多[6]。若因暴怒气逆或情志内结等因素,使肝失条达,气机不畅,以致肝气郁结,发为木郁之症,甚则气郁而上逆。木郁主要表现为面色发青,两胁胀痛,时欲太息,头晕目眩,呕吐酸水,苔白或黄,脉弦或数。治疗上应遵循“木郁达之”的原则。

3.2 火郁 火郁有2种含义,一方面指心脏之郁,任何导致心脏之气血阴阳不足或心脉不通之因均可导致心脏之郁。若心气、心阳不足则心血运行无力,不能濡养心脉,心阴、心血不足则心失所养,心神无源可化,故心神失敏而为火郁;痰湿、瘀血、水饮、滞气阻滞心脉,也可导致火郁,其主要表现为面色不华或晦暗,胸闷心悸,或失眠多梦,舌淡红苔薄白,脉细弱或结代。另一方面,火郁指心火郁结证,正如《杂病源流犀烛》卷十八:“火郁之病,为阳为热,脏应心,腑应小肠、三焦,主在脉络,伤在阴分。”[7]此类“火郁”多为阳热之证,表现为心胸烦躁,不寐难眠,口中灼热,口舌生疮,舌尖红苔黄,脉数。不论何种火郁之证,均应遵守“火郁发之”的治则。

3.3 土郁 土郁者,土壅不运,脾运化功能失司也。脾主运化,调节人体津液和水谷精微使之正常输布。若忧思伤脾,或肝郁犯脾,或食滞胃肠,导致脾气受损或脾气失运,脾之清阳不升,则发为土郁。赵建军[8]认为,脾虚在抑郁症发病中占有重要地位,脾虚则不思饮食、大便时硬时溏。脾不升清,在上则为眩晕,在下则为脘腹胀满、便溏。此外,还有面色萎黄或少华,劳累后发热、水肿、口渴不饮,舌淡胖苔白、脉濡缓等症状。

《内经》云:“土郁夺之,宜下。”此处的“下”非八法之下法,正如张景岳说:“土畏壅滞,凡滞在上者夺其上,吐之可也;滞在中者夺其中,伐之可也;滞在下者夺其下,泻之可也。凡此皆谓之夺。”[9]其意在“宜下”不单指下法,而是指消除因脾土不运造成的滞气、痰湿、积食等病理产物。具体而言,其治法可有行气、除湿、化痰、消食、导滞等法,药物选择也因证而异,若食滞则用槟榔、山楂、莱菔子等,气滞多用陈皮、柴胡、青皮等,痰湿多用半夏、茯苓、苍术等。

3.4 金郁 金郁即肺郁,乃肺气郁痹、郁而不宣之意。肺主气,乃相傅之官,有通调气、血、津液之功。肺宣发肃降功能正常,则气之升降出入正常,气行则血行,气畅则水布,肺气在肺脏功能中占主导地位。若外邪侵袭,或痰瘀阻肺,或肝肺气机失调,则肺气不利,上不能宣发,下不能通调水道,气、血、津液运行失调,发为金郁,其病机核心乃肺气郁痹。故《内经》曰:“金郁泄之,宜降。”“泄之”乃通调肺之气、血、津液之意,而其关键在于通调肺气,故多选用紫苏叶、桔梗、杏仁、厚朴等药以宣降肺气以治其本,并根据痰饮、水湿、瘀血的有无及轻重适当佐以半夏、浙贝母、白芥子、矮地茶、侧柏叶等药以涤痰、化饮、燥湿、通瘀。

3.5 水郁 水郁的病位在肾。自古多认为肾多虚证而无实证,但临床上肾实证也不少见,多由肾经邪实所致,或由水饮瘀血壅滞所致。肾郁证可由肾虚或肾实所致。肾实证本乃下焦壅塞。唐学游等[10]认为,肾郁有相当一部分就是肾实证。倘若肾精亏虚,或肾阳肾阴虚衰,不能化气行水,也可导致肾中精、气、水、瘀壅闭而致肾郁证。临床上诸如尿频短、余沥不尽、尿血或血块、水肿癃闭、阳痿早泄、不孕不育、不射精、腰痛等病症均与肾郁相关。肾郁证从治法上应遵从“水郁折之”“折”并非妄泄之意,实乃通过合理补泻之法恢复肾脏精、气、血、水功能。若因虚而郁,则宜补益疏达,多选用平补肾阴阳而不腻浊之品,如山药、何首乌、山茱萸、菟丝子、巴戟天、旱莲草、女贞子等;若因实而郁,则宜疏泄通达,多选用利湿、化浊、行气、活血之品,如泽泻、车前子、砂仁、木香、泽兰、益母草等。

4 结语

诸病皆起于郁,而五脏之郁尤为常见,木、火、土、金、水五郁分别对应肝、心、脾、肺、肾五脏。我们在临床辨证中既要了解各脏之郁的特征性,又不能忽视五郁之间的关联性,如此方能在选方用药上更加合理有据,取得更好的疗效。

[1]清·林佩琴.类证治裁[M].北京:人民卫生出版社,1988:164.

[2]明·张介宾.景岳全书[M].上海:上海科学技术出版社,1959:2357.

[3]清·王清任.医林改错[M].北京:人民卫生出版社,1991:228-29.

[4]清·刘奎.松峰说疫[M].北京:人民卫生出版社,1987:278-279.

[5]陆如春.五郁病机证治初探[J].陕西中医,1996,17(2):70.

[6]唐雪梅.《内经》“木郁达之”探析[J].南京中医药大学学报,1998,14(2):74.

[7]清·沈金鳌.杂病源流犀烛[M].北京:中国中医药出版社,1994:291.

[8]王晓燕.从肝脾论治抑郁症验案举隅[J].吉林中医药,2006,26(1):52.

[9]明·张介宾.类经(下册)[M].北京:人民卫生出版社,1965:946-947.

[10]唐学游,熊慧玲,唐罡.肾郁论[J].辽宁中医杂志,1996,23(11):490.