理阴煎临证心得体会

汪震+王筠+黄晓华+滕静如+梁媛+岳利峰+马鑫+韦娜+于海容

摘要：理阴煎出自张景岳《景岳全书》，主要功效为温中祛寒，益阴养血。笔者在长期临床实践中总结出理阴煎证缘于素体阴虚，感受风寒之邪不能抗邪于外，邪气流连肌表，既不入里化热，又无从所出，积滞于皮肤腠理之间而致，临床应用时只要抓住恶寒、舌白、脉浮而细数或沉而有力三大指征，即可获效。并列出不育症、痛经、慢性荨麻疹、无名低热4例验案加以例证。

关键词：理阴煎；《景岳全书》；病案；临床心得

中图分类号：R289.5 文献标识码：A 文章编号：2095-5707（2016）04-0059-03

Clinical Experience of Using Liyinjian Decoction in Clinical Syndromes

WANG Zhen1， WANG Jun2， HUANG Xiao-hua2， TENG Jing-ru2， LIANG Yuan2*， YUE Li-feng3， MA Xin3， WEI Na3， YU Hai-rong3

（1. Beijing Hospital of Dingfuzhuang， Beijing 100024， China； 2. Institute of Basic Theory of Chinese Medicine， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China； 3. Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China）

Abstract： Liyinjian Decoction is a famous formula from Zhang Jingyues Jing Yue Quan Shu. Its main efficacies are warming stomach-spleen to dispel cold and enriching yin and nourishing blood. The author summarized that the patients with corresponding syndromes of Liyinjian Decoction are caused by yin deficiency constitution， and then attacked by pathogenic wind-cold， which makes them fail to resist exogenous pathogenic factors. The patients are too weak to dispel the pathogenic factors， so wind-cold cannot go through heat-transmission or going out， but only retains in the fleshy exterior. In clinic when doctors only need to pay attention to the three indications： cold， white tongue coating， floating or deep and strong pulse， and list male infertility， dysmenorrhea， chronic urticaria and fever with no reason for illustration.

Key words： Liyinjian Decoction； Jing Yue Quan Shu； medical records； clinical experience

理阴煎出自明代张景岳《景岳全书》[1]卷五十一，由熟地黄、当归、炙甘草、干姜、肉桂、柴胡组成，意在温中祛寒，益阴养血。主治真阴虚弱，痰饮内停，胀满呕哕，恶心吐泻，腹中疼痛，妇人

1 典型病例

1.1 不育

案例1：马某，男，32岁。病史：不育5年。5年前查出精子畸形率达98%，于北京协和医院及中国人民解放军总医院进行诊治，1年前行体外受精和胚胎移植术3次，均未成活。刻下症见：后背畏寒，小便频，双眶发黑，余无他症，查舌白，苔薄白，脉沉而有力。

辨证：本案患者不育为先天不足，复感寒邪。男子以肾为先天之本，肾藏精，肾虚则精不足，兼之复感寒邪，凝滞气血运行，精血运行障碍，造成不育。本案小便频、双眶黑、畏寒看似肾阳虚证，实则有别。肾阳虚者常见全身畏寒，脉象沉而无力之虚寒症状。而本案患者寒邪凝滞于太阳经之腑故见后背畏寒；肾精不足、寒邪凝滞则脉象沉而有力。本案为本虚标实的病机，治疗需养精血与祛寒并用，与理阴煎法理甚合。

方药：熟地黄20 g，当归10 g，炙甘草10 g，干姜3 g，肉桂3 g，柴胡15 g，紫石英30 g。14剂。上方每日1剂，水煎，日2次服用。方中熟地黄、当归、甘草大补阴血，精血同源，肾精即有所养；柴胡、干姜配合熟地黄、当归滋养正气之力，从内而外，一鼓作气，使寒邪外达；妙在肉桂一味，入里合熟地黄、当归以从阴启阳，防止滋腻碍气之弊；外出合柴胡、干姜以温化助阳，以奏祛寒化滞之功。本例以理阴煎方中加紫石英一味，为经验用药。紫石英，《神农本草经》言其“主女子风寒在子宫，绝孕，十年无子”[2]。笔者治疗不孕不育症，无论是女子的宫寒不孕，还是男子的寒凝不育，恒用之大量至30 g，疗效显著。半月后复查精液常规示：精子畸形率20%，存活率70%。畏寒、尿频皆好转，余无明显不适。继服上方14剂后亲来告知，其妻成功怀孕，后顺利产子。

1.2 痛经

张某，女，47岁。病史：痛经17年。因30岁时小产后受风所致。西医曾怀疑其为子宫内膜异位症，但反复检查后未能确诊。刻下症见：月经第1～2日时出现少腹冷痛，血块量多，坠痛感，喜温喜按，严重时需卧床。后背持续紧束感，后背及脊柱两侧恶风、畏寒，酷暑之日亦不敢裸露肩背。查舌白滑微腻，略胖大，脉浮细数。

辨证：本案患者为小产后血虚，复又感受风寒，出现痛经。妇人产后血脉空虚，宜温宜补，最忌寒凉发散。本案患者因产后不慎，外感风寒之证，表邪不解缠绵17年之久，亦属少见。血下得温则痛减，确为寒证无疑。辨证要点集中在后背恶寒恶风，此种恶寒稍不同于外感初起之恶寒，因邪气日久，不复初起之炽盛，故表现为背部微有恶寒之感，恶风、怕冷，以脊柱两侧与脊柱中间为重。本案中的舌白滑微腻、脉浮细数又是本证一大特色，舌白为寒象，脉浮为外邪壅滞之象，脉细数看似为外寒化热，实为阴虚之象。如若化热，于舌必有微黄，或腻黄；于人必有口渴、口苦等症；于月信必有提前之势。既已排除热象，故治疗上予滋阴与散寒并重。

方药：熟地黄20 g，当归10 g，炙甘草10 g，干姜3 g，肉桂3 g，柴胡15 g，桂枝、桑枝各10 g。14剂，水煎，日2次服用。此方为理阴煎加桂枝、桑枝而成。熟地黄、当归以益阴；干姜、柴胡、肉桂以祛寒。更加桂枝，取柴胡桂枝干姜汤之意，一为疏表解肌，使邪有出路；二为活血通脉，条畅月事。加桑枝既能解痛，又能疏肌，更能通行血脉，为一药兼治之法。7剂后背恶风、畏寒愈半，14剂后症状基本消失。后以桃红四物汤加减以断其后，逾半年痛经始愈。

1.3 慢性荨麻疹

王某，女，23岁。病史：反复发作性荨麻疹5年。患者因天热骑行数小时，汗出太过，忽遇雷雨大风而起。荨麻疹反复发作，无有定时，夏季稍缓，春冬多发，阴天下雨亦有反复。刻下症见：周身皮肤出现红色无头疹团，瘙痒难忍，搔之成片，高出皮肤，边界清楚，关节与前胸部多发，无破溃、渗液等。每日发作2～3次，夜间多发，时起时消。面色苍白少华，形体偏瘦，背部恶寒，夜间常因背部恶寒严重而醒，保暖后方能入睡。舌白，苔微腻，脉沉而有力。

辨证：本案为津液受伤、复感风寒所致的皮肤疾患。患者因汗出过多伤及津血阴分，又遇风寒邪气，束于肌表阳分，阴虚而阳实，病位在肺，病性为本虚标实。肺主皮毛，皮毛受邪郁滞逶迤无所出，发为皮疹。观似风热郁热之红疹，实为津虚风燥之荨麻疹。郁热之疹遇热而发，其人时时燥急，面色发红，口干口渴，小便黄，舌黄脉数；此例则遇寒而发，背部恶寒，得温则减，面色苍白，舌白苔腻，脉沉有力，确有不同。治疗上宜益阴生津与疏风散寒并举。

方药：熟地黄20 g，当归10 g，炙甘草10 g，干姜3 g，肉桂3 g，柴胡15 g，葛根20 g，侧柏叶炭10 g。7剂，水煎，日2次服用。此方为理阴煎加侧柏叶炭、葛根化裁而来。熟地黄、当归、葛根配伍，益阴生津，治其本虚；肉桂、干姜、柴胡配伍，温肺阳以化郁滞。加侧柏叶炭入血分，与柴胡气分药配合以疏通表里气血之道路。本案中用药需要注意3点：⑴不可使用峻猛的发散药，如羌活、麻黄之属，防止燥劫伤阴，阴虚邪炽。⑵不可用大量的滋腻药，如阿胶、龟板之属，滋腻药一则碍胃，阻滞气机运行；二则恋邪，有开门揖盗之嫌。⑶疏风散寒药力宜轻。本病病位在上焦属肺，轻可去实，重则过病所。7剂药后已愈大半，效不更方，继予7剂。

1.4 无名低热

李某，男，18岁。病史：低热1个月。因天热运动后汗出，洗冷水澡后夜间低热1个月来诊。每日夜间发热，最高体温可达38 ℃，次日清晨自行退热。口服多种退热、抗菌药无效。某三甲医院排除血液与呼吸系统疾病。刻下症见：面色发白，精神尚可，夜间发热，热度不高，背部恶寒明显，且时有紧束感与肌肉酸痛感，浑身乏力，舌白苔浮微腻，脉细数。

辨证：夜间发热，热势不高，连绵多日，颇似湿温病之三仁汤证。但患者舌虽白，却无厚腻有根之象；脉虽细数但无弦滑之感；有热，但非大热。考虑为阴血不足、寒邪束表之理阴煎证。究其舌象，因阴血不足、抗邪无力，伏寒不能化热，故舌白而不黄；寒邪外束、不能入里而留恋肌表，故苔浮而无根、浮而不均；寒阻气机，故舌苔微腻。外感风寒较甚，则恶寒明显，背部经腧不利而产生沉重感、紧束感。初辨为湿温证予三仁汤3剂，热不退。后予理阴煎加葛花10 g，取其升津液又有发散之功。3剂热退。

2 小结

理阴煎证缘于素体阴虚，感受风寒之邪不能抗邪于外，邪气流连肌表，既不入里化热，又无从所出，积滞于皮肤腠理之间而致。正气不足，不能抗邪于外；邪气不强，不能伤正入里，正邪处于微妙的平衡状态。病程可有持续几天、几年甚至几十年者。

本方重用熟地黄、当归，量大力专，补阴血之不足，正气充足则抗邪有力；干姜、肉桂，量少而精，助熟地黄、当归以微散寒邪；柴胡启阴通阳，开通道路，使寒邪得出。正为张景岳“治阳者，当于阴中求阳”思想的完美诠释。笔者在临床实践中发现，临床运用理阴煎时只要抓住阴血不足、风寒外束之病机，症状上符合恶寒、舌白、脉浮而细数或沉而有力三大指征，即能获佳效。

参考文献

[1] 张景岳.景岳全书[M].北京：人民卫生出版社，1991：1269.

[2] 吴普.神农本草经[M].孙星衍，孙冯翼，辑.沈阳：辽宁科学技术出版社，1997：4.