基层医院病历档案安全管理

郭慧波

在医疗活动实施过程中，病历档案（以下简称“病案”）是医务人员对疾病诊治作出判断和决策、对患者实施医疗活动的主要依据，也是对患者医疗诊治过程回顾及进行医学研究的档案资料，对于涉及司法、工伤职业病鉴定、保险理赔、医患纠纷等事项，病案是极为重要的证据资料。目前，基层医院在病案管理中存在一定的安全隐患，亟待采取措施进行防范。

1 病案安全管理的隐患

1.1 病案管理安全意识薄弱，缺乏有效的病案安全管理制度。据调查，部分基层医院，从领导到医护人员，甚至部分病案管理人员均缺乏必要的病案安全保管意识，不能完全按照病案安全管理的要求从事病案的日常管理。尤其是部分基层医院实行电子病案和传统纸质病案并存的情况下，无论是病案实体的安全保管还是病案信息内容的防泄密工作均未得到重视，病案管理流程混乱，没有制定出有效的安全管理措施。

1.2 病案保管方式落后、陈旧。随着全国经济水平的发展和医疗环境的改善，人们越来越关注自身的健康状况，由此带动了到医院就诊病人的增加，使医院出院病人逐年上升。日积月累，基层医院所保管的病案数量也越来越庞大。病案数量的急剧膨胀与贮存空间有限的矛盾日益突出，已使用传统的病案保管模式无法适应病案安全保管的要求。大多数医院只好把老病案打包存放，保管环境一般不符合病案库房要求。

1.3 病案信息安全监管工作不到位。由于对病案安全保密宣传教育力度不够，对病案安全保密工作的重要性与紧迫感认知不足，安全保密意识淡薄，安全保密环节薄弱，造成基层医院对病案信息安全监管不到位，使病人信息和医疗信息的广泛泄露，导致病案信息的泄密，增加医患矛盾及同事之间的矛盾。

2 病案安全管理隐患的防范措施

2.1 成立病案安全管理领导小组，制定出行之有效的病案安全管理制度和严格的管理流程以及奖惩制度，并严格要求按制度执行。病案安全管理的制度既要有病案实体安全管理措施又要有病案信息安全的管理措施，既要包括传统病案的安全保管措施又要包括数字化病案和电子病案的安全管理措施。纸质病历档案要做好防丢失、防潮、防霉、防损坏等安全防范措施；电子病历档案既要做好档案信息的安全保密工作，又要做好档案载体的安全保护措施。

2.2 加强宣传教育工作，增强病案管理人员的安全保密意识，提高病案管理人员的素质。档案安全保密工作的好与坏，档案管理人员的素质是关键，档案管理人员必须有较强的责任心、事业心和高度的安全保密意识，不仅要有严谨的工作作风，经手的事件有头有尾，手续清楚，且要防止电脑中电子病案信息泄密。

2.3 正确认识处理好病案利用与安全保密工作的关系。病案的开放利用与安全保密的关系，是对立统一的关系，是客观存在的矛盾。一方面，安全保密是病案管理者的职责，只有做好安全保密工作，才能保证资源的安全；另一方面，病案需要开放利用，充分发挥其服务功能。利用和安全保密的最终目的都是为了更好利用，这就要求病案管理既要认识到安全保密工作重要性，任何时候都不可松懈或麻痹；也要在病案利用工作中，积极提供病案，做好各项服务；更要严格执行安全保密制度，坚持安全保密原则，对不同的病案，做到限时间、限地点、限范围、限人员利用。

2.4 制定病案调阅复印的审核程序，严格执行病案管理中的安全保密制度。病案调阅复印审核工作是病案利用的一个重要环节，其主要任务是根据相关规定，科学而准确地区分病案调阅者的身份、目的，严格控制病案调阅复印范围。可根据病案利用者的身份分为三类人员。一类是患者本人或患者家属，一定要有身份证和主管医师、主管部门的审批单才可提供客观病案内容；一类是非医疗组的医护人员、科研人员、企事业单位、司法机关，等等，单一或批量调阅病案时，要有介绍信及主管部门的审批；一类是保险公司，必须有病人的授权委托书、单位介绍信、身份证、主管部门的审批单，方可调阅复印客观病案内容。

2.5 加强病案信息计算机检索及电子病案的调阅密级审核工作。对病案首页内容的检索要设立密码，防止无关人员检索病案首页信息；对实行电子病案的医院，要设立电子病案分级保密管理，各密级出院电子病案查阅管理要严格审核，逐级审批。尤其是在纸质病案和电子病案双轨制情况下，要加强病案终结锁定时点确认，强化时效性，防止病案在归档后又打印出与原病案不相符的病案，造成不必要麻烦。

2.6 改变传统病案管理模式，实现病案数字化管理。改变传统病案管理模式，对病案数字化管理，可以节省存储空间、快速检索、长久保存，在最大范围内实现资源共享，确保病案的安全保管和开发利用。