《景岳全书》论治妇科痛证学术思想探析

2017-06-01 15:29李慧王梅黄玲陈俊杨利利魏绍斌
云南中医中药杂志 2017年5期

李慧 王梅 黄玲 陈俊 杨利利 魏绍斌

摘要:张景岳论治妇科疾病具有精准的诊断和辨证思路,以辨证施治为根本原则,针对不同的病因施予不同的方药,形成了完整的理法方药在内的辨证论治体系。其倡导“两纲六变”之说,以阴阳为二纲,详辨虚、实、寒、热、表、里。景岳为温补派的代表人物,重视补益,指出女子重阴血,主张补肝血、滋肾阴、健脾气,遣方用药多以养血、滋阴、益气为主,反对妄用活血攻伐药物,倡导扶正以祛邪。《景岳全书》中关于妇科痛证的辨治经验也体现了其学术思想与用药特色,本文尝试对文中涉及到的经期腹痛、带下痛证、产后腹痛、癥瘕痛证的诊治经验进行总结,为临床诊治妇科痛证提供新思路。

关键词:景岳全书;痛证;经期腹痛;带下痛证;产后腹痛;癥瘕痛证

中图分类号:R2711文献标志码:A文章编号:1007-2349(2017)05-0014-02

《景岳全书》是明代著名医家张景岳的著作,是一部理论与临床相结合的全科医书。《景岳全书·妇人规》论述了妇人九证,包括经脉类、胎孕类、产育类、产后类、带浊梦遗类、乳病类、子嗣类、癥瘕类、前阴类。其中涉及到经、带、

胎、产中的妇科痛证包括经期腹痛、带下痛证、产后腹痛、癥瘕痛证。其辨证论治各有特色,本文尝试就《景岳全书》论治妇科痛证的学术思想作如下探析,以期指导临床。

1经期腹痛——虚实为纲,偏重温补

11虚实为纲,仔细审辨《妇人规·经期腹痛》曰:“经行腹痛,证有虚实。实者或因寒滞,或因血滞,或因气滞,或因热滞。虚者有因血虚,有因气虚。然实痛者,多痛于未行之前,经通而痛自减虚痛者,于既行之后,血去而痛未止。或血去而痛益甚。”[1]张景岳论治痛经,先立虚、实为纲,以此为立足点,辨证论治。先从时间入手,若痛在经前,经行则痛减者是因瘀阻为患,经行后血脉畅通,便可缓解疼痛,此为实痛;若痛在经后,则为虚痛,是因血海空虚、胞脉失养造成。其次从触诊判断,若腹痛拒按拒揉者,是实痛;可按可揉者,则为虚痛。张景岳指出此为辨虚、实的一般方法,若有实中夹虚或虚中夹实者,需仔细审辨。正如“大都可按可揉者为虚,拒按拒揉者为实,有滞无滞,于此可察。但实中有虚,虚中亦有实,此当于形气雍质,兼而辨之……”[1]。

12分型论治,偏重温补实痛者,是因实邪阻滞,不通则痛。张景岳认为实痛的五个病因为:气滞、血瘀、气血俱滞、寒滞、热滞。他创新提出“热滞”,认为血热亦可导致痛经,“若血热血燥,以致滞涩不行而作痛者。”是因血热蒸津引起血燥,血液黏稠滞涩、流通不利而导致月经不畅,而引起疼痛。虚痛者,是因气血亏虚,不荣则痛。景岳认为因虚所致的痛经多由血虚或气虚引起,因月经过后血海空虚、胞宫不盈而出现隐隐作痛。此外,痛在经前且拒按者也可为虚痛,景岳指出“此以气虚血滞,无力流通而然。”由于气虚,无力推动血行,导致血液瘀滞,这是一种因虚致实、虚中夹实的证型。

气滞者,顺其气;血瘀者,破其血;气血俱滞者,理气活血;寒滞者,温通经脉;热滞者,清热滋阴养血。虚痛者,补益气血;虚中夹实者,补气兼温通气血。景岳认为“凡妇人经行作痛,挟虚者多,全实者少。”[3]故他在治疗实痛时常配用补气补血药物,补气以行气,补血以濡养血络,选药时偏重温补。调经饮[2]为气滞痛经所设,通瘀煎针对血瘀痛经,决津煎、五物煎则善治气虚血滞之痛经。以决津煎[2]为例,药用熟地滋补精血,当归补血活血,肉桂温通经络,牛膝活血通经,乌药理气止痛,泽泻利水泄浊,景岳称之为“此用补为泻之神剂也。”其他治疗实痛的处方如失笑散、温经汤、醋附丸等。大营煎、小营煎、四物汤、八珍汤、归脾汤皆治虚痛。

2帶下痛证——形色脉证,辨而治之

21湿邪为困,证分寒热《妇人规·带浊遗淋类》[4]论述了带下、白浊遗淋、妇人梦与鬼交三种疾病的论治。其中由带下病而致腹痛者多见于寒湿和湿热。带下而胞宫中冷痛,多为寒湿带下,脾肾之虚滑者多,主要责之于脾、肾。若摄生不慎,感受湿热之邪,湿热下注可见带下色红赤伴腹痛。

22审察阴阳,巧施验方脾气主升,脾虚发为带下,宜补气健脾固摄,方用寿脾煎[4]、归脾汤、补中益气汤之类,药用人参、白术、黄芪、炙甘草等。肾主闭藏,肾气亏虚、肾精不固可发为带下,常由纵欲过度所致,当补肾气、固肾精。方用固阴煎、苓术菟丝丸[4]之类,常用药物有熟地、山药、五味子、菟丝子等。湿热带下者宜清热利湿养阴为先,用保阴煎、加味逍遥散等,药用生地、芍药、丹皮、栀子、黄柏、苦参等。若湿热下注严重,肝火盛而见痛甚者,则用龙胆泻肝汤,药用龙胆草、黄连、山栀、黄芩以清热泻火燥湿,柴胡疏肝泻火,生甘草清热,天冬、麦冬、知母滋阴润燥、人参补气,合五味子可益气固摄。

3产后腹痛——详辨虚实,补虚行瘀

31详辨虚实,创虚痛说古人认为产后多有儿枕痛[5],摸之有块、按之拒手,此乃胞中之宿血,多运用桃仁、红花等活血通利之剂。景岳则认为这是胎儿忽然相离,血海陡虚所造成的虚痛,有肿块是因为“胞门受伤,必致壅肿,所以亦若有块,而实非真块。肿既未消,所以亦颇拒按。”

32不泥古方,补虚行瘀张景岳提出了“安养其脏[5]”的治疗原则,创立殿胞煎,补益兼温行,药物组成:当归一两,大补营血;川芎一钱,行气活血;茯苓、炙甘草各一钱,以健脾益气补虚;肉桂五分,入血脉。而不得妄用桃仁、红花之类,以免克伐脏气。景岳还对血瘀与血虚造成的腹痛作出了鉴别诊断,阐述了确由恶露不尽,留滞而作痛者,表现为“必其由渐而甚,或大小便不行,或小腹硬实作胀,痛极不可近手,或自下上冲心腹,或痛极牙关紧急”,此时才宜活血化瘀。因此,“产后腹痛,最当辨察虚实。”补虚与行瘀需灵活应用,以免犯实实虚虚之戒。

4癥瘕痛证——气血并重,权宜攻补

41血瘀为本,病因繁多张景岳云:“瘀血留滞作癥,惟妇人有之”,“癥属血病,瘕属气病”[7],认为癥瘕主要病因病机为血瘀,若瘀血日久,可见腹痛、腹胀。“其证则或由经期,或由产后,凡内伤生冷,或外受风寒,或恚怒伤肝,气逆而血留,或忧思伤脾,气虚而血滞,或积劳积弱,气弱而不行。总由血动之时,余血未净,而一有所逆,则留滞日积而渐以成癥矣。”其病因病机分为气滞血瘀、气虚血瘀、寒凝血瘀。

42活血调气,权宜攻补治法以活血为要,调气为先[7]。在活血化瘀同时注重配合调气,提出“然血必由气,气行则血行。故凡欲治血……皆当以调气为先。”在运用调气治疗癥瘕方面认为:“凡病在气分,而无停蓄形积者,皆不可下”,“若全在无形气分,即下亦不去,而适足以败正气也”。强调诊治不可一味攻伐还需配合调气,其中分为行气、破气、补气。在活血化瘀的基础上,根据寒热虚实等不同而治之。

《妇人规·癥瘕类》提出“……凡今人之病虚者最多,而用补者最少”,可见当时医者见癥瘕腹痛即用攻,鲜知补也。张景岳认为“妇人久癥宿痞,脾肾必亏”,“凡虚中带滞者,不妨于前藥中各加行气导滞之品”[7]。提出治疗癥瘕时需养正顾正,创暖肝煎、寿脾煎等方,从调理肝脾肾着手。一是在攻邪时酌情应用调理阴阳、通调气血之法,谨守病机,照顾全局;二是在攻伐用药时应审身形之壮弱、病势之缓急,不宜一味攻伐。如郁结伤脾者,可用归脾汤、逍遥饮、寿脾煎,重用人参、白术、山药以健脾养正,顾护正气;肝火不清、血热而滞者,加味逍遥散清热疏肝;脾胃虚寒者,可用温胃饮、养中煎、六君子汤;病久脾肾滞而小腹痛胀者,宜八味地黄丸等,重用地黄、菟丝子、山萸肉等以补肾健脾,固先后天之本;肝肾虚寒者则自创暖肝煎,以当归、茯苓、小茴、肉桂、乌药、沉香、生姜温补肝肾、行气止痛;又如脾肾虚寒、大便泄泻或不实者宜胃关煎,以熟地、山药、白扁豆、白术、炙甘草健脾止泻,焦干姜、吴茱萸暖胃健脾等,均是养正顾正的典范。

5结语

综上所述,《景岳全书》在妇科痛证方面,从辨证到治疗都颇具有学术特色和临床价值,对祖国医学的妇科理论与临床的发展作出了较大的贡献,对妇科痛证的治疗具有很大的借鉴意义,值得我们进一步深入研究。

参考文献:

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[4]蔡晓彤《景岳全书·妇人规》学术思想与临证特色研究[D].山东中医药大学,2015[ZK)]

[5]蔡晓彤,郭瑞华《景岳全书·妇人规》产后类论治思想浅析[D].山东中医药大学学报,2014(4):326-327[ZK)]

[6]龙玲张景岳妇科临证特色浅析[J].中国中医药现代远程教育,2009,7(5):159-160[ZK)]

[7]曾玉燕,李坤寅,关永格《景岳全书·妇人规》辨治癥瘕的学术思想探析[J].中国中医基础医学杂志,2015(8):924-924