浅析内燥致泄

张乾坤 牛学恩

浅析内燥致泄

张乾坤1牛学恩2*

（1河南省中医学院2011级研究生，郑州450016；2河南省中医院消化科，郑州450002）

泄泻分为外感、内伤两大类，对于内伤引起的泄泻多以湿邪困土，肠道功能失司者为多，然对脏腑功能失调所致的内燥而泄者，则鲜有论及，而临证之中亦可见到土寒失润，土燥不合，水寒冰洁，肾燥不合所引起的泄泻。

泄泻；内燥；土燥；肾燥

泄泻指排便次数增多，粪质稀溏，甚至泻出如水样为主症的病证。历代医家将泄泻分为外感、内伤两大类。对于内伤引起的泄泻，多认为是由脾失健运，湿邪困土，肠道功能失司所致，与肝、肾密切相关，临床治疗也多以健脾、疏肝、温肾入手。而对于脏腑功能失调所导致内燥引起的泄泻，则论之较少。内燥为津液不足之证，由晚清石寿堂首次为 “内燥”立论。有医家认为凡物润则坚密无缝，燥则破淀有痕而泄。临床中亦能见到不少由内燥而致泄的患者，现就内燥而致泄的病机阐述如下，以供广大同仁探讨。

1 土寒失润 燥裂而泻

脾土为后天之本，气血生化之源，主运化水谷，主升清。饮食水谷入于脾胃，脾气健旺，则能运化水谷而为精微物质，其清者上输于肺，肺气陈洒于五脏六腑，则五脏六腑而能滋养，《素问·经脉别论》中曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。五脏六腑得以滋养，脾气健旺，则燥不内生。

李中梓 《医学必读》曰：“泻皆成于湿”，因饮食失节，起居失常，而脾气受损，则运化失职而湿邪内生，湿困脾土，脾失健运而泄泻。然湿为阴邪易困脾阳，脾阳被困则无力化湿，而湿邪愈盛。李中梓在 《医宗必读》中曰：“脾土强者，自能胜湿”。湿邪不祛，气机运动易被阻滞，脾阳被困则无力气化，气化不足则脾阴不得滋养而内燥生。李东垣曰：“气少则津液不行”。气不生津、气不化津则津液亏虚而呈干涸之象，内燥之证成矣。清·石寿堂 《医原·百病提纲论》中曰 “阴阳互根，气血同源，阳虚甚者阴亦必虚，釜无薪火，安望蒸变乎精微？气虚甚者，血亦必虚，车无辘轳，安望汲引以灌溉？往往始也病湿，继者湿又化燥”［1］。脾阳被困日久，而渐渐被耗则中焦土寒，遂成寒燥困于中焦之象。寒燥困于中焦，饮食水谷清者不升，反陷于下而发为泄泻。然医家往往认为寒湿困于中焦，用药又多以温燥之品，脾阴被耗，而泄泻不愈。或者虽愈而不久又发，呈日久缠绵之势。因此，笔者认为往往泄泻始于湿困中焦，而湿邪不祛，日久则为寒燥困于中焦，中焦之土失于濡润，则燥裂有痕而为泄泻。

2 土燥不合 渗漏而泻

胃为仓禀之官，主受纳与腐熟水谷，为气血生成之海，为阳明燥土。胃与脾在饮食水谷的运化当中，相互为用，相为表里。脾主为胃行其津液，饮食水谷入于脾胃，脾气健旺，则气化有源，而胃阴充足，胃阴充足则能腐化饮食。若脾失健运，则易胃火旺盛。胃为阳明燥土，本为多气多血之腑，其火易动，喜心火相生，而恶君火相助，助则成火盛燎原之势。火盛则易盼水来救，水者肾阴也，故阳明火盛易耗肾阴，而肾阴被劫，土中之阴自然不足，则土成燥裂之土，土燥不合。

胃火旺盛，则腐熟水谷失常，因此火非胃中得阴而安之，胃中实火，乃为邪火。故饮食难以腐熟，积于肠道。饮食积于肠道，而胃火又下迫大肠，使肠道津液不能固守而发为泄泻。如 《伤寒论》第321条：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤”。张元素说：“夫土实则水清，谓水谷不相混，故自利清水而口干燥，此胃土实热致”。尤在泾认为：“土具冲和之德，乃为生物之本。冲和者不燥不湿，不冷不热，乃能生化万物，是以湿土宜燥，燥土宜润，使归于平也”。而胃土实热，土失冲和之德，湿与土不能不离互济，土运化失常，则阴精不能速生，胃火不易被降。胃火旺盛，脾阴被伤，土中之阴不足则土燥，燥胜则土干，干者土死，干为涩滞不通之疾。虽有水来灌溉，而土失涵养之德，无法下潜于土中，土地不得滋润，反成泄泻。诚如土地燥裂，水灌土地，必随缝隙而渗漏于下，治则必峻下胃火，而存阴于内，阴存则土自能平和。

3 水寒冰结 皲裂而泻

肾主水，主司二便，为水火之脏，为五脏六腑之大主，五脏之阳气非此不能发。肾为先天之本，一点肾阳内寄其间，名曰坎中之阳，为人安身立命之根本，也是气化之根本，其气贵在以潜为用，肾阳潜于下则能立于下极而权在下位，肾水不寒，其与脾阳互相贯通，而行人一身之气之流行，如此则脾阳才能运化水谷而成津液以滋养先天。许叔微在 《伤寒发微论》中曰 “命门之火，能生脾土”。《张聿青医案》曰：“脾胃之腐化，尤赖肾中这一点真阳蒸变，炉薪不熄，釜爨方成。”

而若素体阳虚，久病或久泄，或由劳损过度，下元亏损，或因年老体弱，肾阳不足均可导致肾阳虚衰。肾阳虚衰则脾阳亦衰，脾阳衰则土寒，中焦土寒则运化失常而水谷不分，无以化生而滋养先天。又中焦土寒土无以克水而下焦水旺，水旺则反来侮土，而中焦之土愈加湿寒，寒湿盛于中焦，中焦阳衰气化无力日久则化为寒燥，土寒失润，则燥裂而泻。而肾主水，肾阳充足则水能气化于下，而肾阳虚衰则水寒。肾水寒则肾失闭藏之能，不能禁锢于下，无力为胃守关则泻。正如张景岳 《景岳全书·泄泻》所云：“盖肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主。今肾中阳气不足，则命门火衰而阴寒独盛，故于子丑五更之后，当则阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也”［2］。人身之阳气始生于鸡鸣至平旦之时，此时亦为阴气始衰之时，而肾阳虚衰则阴气将衰而未衰、阳气当至而未至，阴寒遂乘隙而动，夹寒水下泛肠间而泻。故笔者认为肾阳虚衰，脾阳失健，水寒土湿，人身气化失常则水土不得滋养，而土运化与水闭藏之能皆损，则发为泄泻。

4 肾燥不合 窍开而泻

肾主蜇藏，收藏五脏六腑之精，为水脏，其性本润，五脏六腑之阴气非此不能滋。肾封藏之能正常，则阴精充盈，而肾阳亦化生有源，五脏得润。肾阴阳平和，方能主司二便。若肾阴亏耗，阴精乏源则肾燥，肾燥肾封藏之能失职则泄。《存存斋医话稿》所言 “凡物润则坚密无缝，燥则绽裂有痕，肾开窍于二阴，肾耗而燥，其窍开而不合，藁矣”。

若肾阴不足，则脾阴不得肾阴之资助，而导致脾阴亏虚，脾阴亏虚则不能与脾气、脾阳协同司其运化之职，而脾失健运，脾失健运则先天失养，而肾阴不得充养。唐容川 《血证论》曰：“脾阳不足水谷固不化，脾阴不足水谷仍不化。譬如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水亦不熟也”。另肾为水火之宅，肾阴肾阳互为根本，肾阴亏虚则肾阳生化无源，而致肾阳亦虚，不能行固摄之权，大便泄泻。《医贯砭·阴阳论》：“阴阳又各互为其根，阳根于阴，阴根于阳；无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”。久泄不止，而阴伤愈重，周而复始，互为因果，终成恶性循环。《红炉点雪·卷二》曰：“泄泻一症，最多亡阴脱液之肇端”。故临床治疗上多以滋肾阴为主，使肾中水火得以相济，而复使开阖之权，诚如赵养葵所言 “阴虚而肾不能可禁固之权者，峻补其肾而愈”。

以上可以看出，泄泻的发生与脏腑功能的失调密切相关，虽然泄泻与湿邪相关者居多，但是内燥致泄者亦有之，临证之中要重视阴阳之间的转化，注重以平为期，方能把握阴阳之要。

［1］清·石寿棠．医原［M］．南京：江苏科学技术出版社，1983：39．

［2］明·张景岳．景岳全书［M］．北京：中国人民大学出版社，1997：928．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.18.004

1672-2779（2013）-18-0006-02

苏 玲

2013-07-21）

*通讯作者