肋间通路经皮肾镜取石术围手术期护理

毛聪波 华青芬 陈威飞 汪静娜 施笋艳 王小莉

(宁波市泌尿肾病医院泌尿外科，宁波 315100)

随着腔内泌尿技术的发展，经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已逐渐替代开放手术成为治疗上尿路结石的主要方法。PCNL治疗上尿路结石通常采取经肋间通路［1］。2005年1月～2011年12月我科对281例肾及输尿管上段结石经肋间通路行PCNL，取得满意效果，现将围手术期的护理报道如下。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组281例，男178例，女103例。年龄25～71岁，平均43．7岁。结石位于左侧151例，右侧130例。肾结石215例，结石长径1．8～6．2 cm，平均3.8 cm，其中2例为马蹄肾结石;输尿管上段结石66 例，结石长径0．9 ～2．1 cm，平均1．1 cm，合并轻、中、重度肾积水分别为42、17、7例，其中继发肾下盏结石8例。合并尿路感染32例，术前均予抗感染治疗，其中5例术前行肾盂穿刺造瘘引流;肾功能不全12例。术前行体外冲击波碎石12例，有肾结石开放手术史8例。

1．2 手术方法

腰麻联合硬膜外麻醉43例，全麻238例。先取截石位，膀胱镜或输尿管镜下向患侧输尿管留置F5～F7输尿管导管，留置导尿管。然后改俯卧位，肾区腹部垫高，3．5 MHz B超引导下穿刺目标肾上盏，第11或10肋间腋后线和肩胛线之间区域为穿刺点。从输尿管导管用灌注泵注水形成人工肾积水，18 G穿刺针穿刺进入上盏，退出针芯，置入斑马导丝。于穿刺点做小切口，留置导丝，退出针鞘。沿导丝用筋膜或金属扩张器扩张至F16～F24，留置相应肾镜工作外鞘建立经皮肾通道，置入 F8．0/9．8输尿管镜或F20．8经皮肾镜。钬激光或EMS第3代气压弹道联合超声组合式碎石清石系统碎石。结石清除完毕后，将输尿管导管边退边冲入生理盐水灌注液，使落入输尿管内结石碎屑冲至肾盂进一步清除。仔细观察各肾盂、肾盏、输尿管无结石残留后，直视下顺行置入双J管，必要时留置肾造瘘管。术后3～5 d内复查KUB了解有无残石，必要时联合ESWL或二次PCNL。

1．3 护理方法

1．3．1 术前护理 ①体位训练:采取俯卧位，平静呼吸，头部偏向任意一侧，双手上举环抱一软枕，腹部下方垫一个80 cm×60 cm的方枕，监测呼吸、脉搏及血氧饱和度，首次持续15 min，随后每次递增15 min，直至60 min。若患者在60 min内仍然呼吸平稳，脉搏变化＜10次/min，血氧饱和度大于90%，认为可以耐受俯卧位。②心理护理:入院后常规介绍病房环境及管床医生、护士，讲解PCNL是新兴微创手术的优势，消除患者紧张情绪。

1．3．2 术中护理

1．3．2．1 体位护理 该手术2种体位，截石位时体位架上垫上软垫，防止局部受压;俯卧位时在患者胸腹部下各放置一个软枕，软枕间留一定空间，使胸腹部悬空以利于呼吸，膝部、足部垫一软枕。术毕将患者放置平卧位，翻身时注意防止坠床及管道滑脱，及时观察患者生命体征和自觉症状。

1．3．2．2 冲洗液准备 碎石过程中为保持术野清晰，需要大量的冲洗液脉冲。大量未加温的冲洗液(生理盐水灌注液)可使患者体温下降，易发生心肺功能改变。因此，要做好保温工作，室温宜调至22～24℃，冲洗液加温至38～40℃。

1．3．3 术后并发症的观察及护理

1．3．3．1 胸膜损伤 术中或术后尤其是拔肾造瘘管时出现患侧胸痛、气促及呼吸困难，查呼吸音减少或消失，应考虑胸膜损伤引起胸腔积液。胸部B超、CT或X线片检查可明确，必要时患侧胸腔闭式引流，术后鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，加强引流管的观察与护理。2～4 d后呼吸平稳，复查胸部X线片见双肺完全复张后拔除胸腔闭式引流管。

1．3．3．2 疼痛 主要表现为造瘘管周围疼痛，部分患者放射至患侧下腹部。通过视觉模拟评分法评估疼痛程度。根据疼痛程度予以止痛处理，轻度疼痛患者口服复方对乙酰氨基酚片，中度疼痛患者口服氨酚曲马多片，重度疼痛患者肌肉注射盐酸哌替啶注射液。

1．3．3．3 出血 术后出血予以夹闭肾造瘘管，绝对卧床休息，同时给予止血及加强预防感染。密切观察生命体征和血红蛋白的变化，注意腰部症状和体征。尿色转清后，可放开肾造瘘管。严重出血者夹闭肾造瘘管后可出现患侧腰部剧烈疼痛，若血红蛋白进行性下降，立即心电监护、吸氧，建立双静脉通道，及时报告主管医生，遵医嘱加快补液速度并输血治疗，维持生命体征的稳定，必要时配合医生行肾动脉高选择性栓塞。术后密切观察生命体征、血红蛋白及引流液的变化;动脉穿刺部位使用弹性绷带加压包扎，观察穿刺口敷料情况;患肢制动24 h，间隔2 h触摸足背动脉及下肢皮肤温度，了解患肢血液循环情况。

1．3．3．4 术后发热 PCNL术后发热的可能原因为术前尿路感染未得到有效控制，术中肾盂内压增高引起尿液返流，术后引流不通畅或尿路梗阻未解除等。遵医嘱给予抗生素治疗，密切观察病情变化，做好降温护理，取尿液或血液做细菌培养，保持引流管通畅。

2 结果

281例均成功建立肋间通道，其中279例经第11肋间，2例经第10肋间。手术时间30～180 min，平均64 min。一期结石清除率72．5%(204/281)。8例(2．8%)胸膜损伤引起胸腔积液，经患侧胸腔闭式引流术后好转;7例(2．5%)术后发热，体温 ＞38.5℃，经抗感染治疗后好转;6例(2．1%)术中、术后出血较多，予输血治疗，其中4(1．4%)例因假性动脉瘤或动静脉瘘行肾动脉高选择性栓塞治疗。43例(15．3%)术后因疼痛要止痛治疗。

3 讨论

术前正规的体位训练可降低患者应激程度，对增强患者信心与自我控制感产生积极作用，增强患者对俯卧位的耐受性［2］。术前良好的心理护理对经PCNL的成功完成具有重要作用。术中良好的体位护理及冲洗液准备有利于手术顺利进行。对术后胸膜损伤、疼痛、出血、发热等并发症的积极观察及有效护理，一旦出现上述并发症应及时处理。

胸膜损伤一般发生于经肋间通路PCNL。蔡世昌等［3］对尸肾穿刺显示在腋后线第10肋间、肩胛线第10肋间、腋后线第11肋间、肩胛线第11肋间隙穿刺穿破膈胸膜的概率分别为56%(9/16)、100%、6%(1/16)和13%(2/16)。Lallas等［4］分析 375 例PCNL结果显示，经第11肋间穿刺有2．3%并发肾胸腔漏，第10肋间穿刺有6．3%并发肾胸腔漏，总的胸膜损伤相关并发症发生率为0．87%。经肋间通路PCNL术中、术后应密切观察胸部的症状与体征，一旦发现胸膜损伤及时处理。

肋间通路通常经过膈肌，术后疼痛率较高［5］。Andreoni等［6］前瞻性对照研究显示:肋上入路疼痛评分为4．7分，肋下入路为1．5分。我们体会位于肋间的肾造瘘管可引起明显疼痛，尽可能采用细软的肾造瘘管可减轻术后疼痛。本组12例采用无管化PCNL，未放置肾造瘘管术后无明显疼痛，无一例需要止痛治疗。

肋间通路是经肾上盏入路PCNL最常用的通路，围绕肾上盏漏斗部的中间血管较中下盏丰富，因此，发生出血风险较大［7，8］。根据出血量及缓急可将肾出血分为3型:Ⅰ型(急促型)，出血量大而急，尿色鲜红伴有血凝块，血红蛋白及红细胞压积下降明显，不及时外理可引起休克;Ⅱ型(间歇型)，间断活动出血，尿色鲜红，出血量200～300 ml;Ⅲ型(缓慢持续型)，血尿为持续性，尿色暗红，血红蛋白及红细胞压积下降缓慢。Ⅰ型因病程进展快，持续性出血，如不及时处理，可引起失血性休克，需要早期行肾动脉栓塞治疗。Ⅱ型可先行保守治疗，但若活动性出血在2次以上或经保守治疗仍不能控制出血，则考虑行介入治疗。肾假性动脉瘤是持久性病变，需要进行干预处理。Ⅲ型因出血缓慢，多行保守治疗，绝对卧床休息、应用止血药、夹闭肾造瘘管、经肾造瘘管的水囊压迫体外牵引等［9］。

1 许清泉，黄晓波，马 凯，等．超声引导下肋问通路经皮肾镜取石术的疗效和安全性．中国微创外科杂志，2009，9:728－730．

2 张 倩．经皮肾镜碎石术前体位训练护理体会．白求恩军医学院学报，2009，7:268．

3 蔡世昌，谭德炎，曹述铁，等．微创经皮肾镜取石术手术入路的应用解剖学研究．中国中医药现代远程教育，2008，6:1174－1175．

4 Lallas CD，Delvecchio FC，Evans BR，et al．Management of nephropleural fistula after supracostal percutaneous nephrolithotomy．Urology，2004，64(2):241 －245．

5 王淑雯，孙红玲，刘丽欢，等．237例肾上盏入路经皮肾镜取石术的围手术期护理．中华护理杂志，2012，47(2):110－111．

6 Andreoni C，Olweny EO，Portis AJ，et a1．The effect of single dose subarachnoid spinal anesthesia on postoperative pain and recovery after unilateral percutaneous nephrostolithotomy．J Endourol，2002，16:721－725．

7 Lang EK，Thomas R，Davis R，et al．Risks and benefits of the intercostal approach for percutaneous nephrolithotripsy．Int Braz J Urol，2009，35:271 －283．

8 Yadav R，Aron M，Gupta NP，et al．Safety of supracostal punctures for percutaneous renal surgery．Int J Urol，2006，13:1267 －1270．

9 熊六林，黄晓波，叶雄俊，等．经皮肾镜术后肾脏严重出血特点及选择性介入栓塞的时机选择(附13例报告)．北京大学学报(医学版)，2010，42(4):65－68．