腹腔镜辅助胃癌根治术24例

周 勇 汪 宏 朱丽丹

(安徽医科大学第三附属医院微创外科，合肥 230061)

随着微创技术的快速发展和日臻完善，腹腔镜胃癌根治术在临床广泛应用。大量报道探讨了此类手术的优势和不足，以及如何扬长避短［1～3］。我院2009年1月～2011年12月行腹腔镜胃癌根治术24例，总结临床经验如下。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组24例，男18例，女6例。年龄46～82岁，平均64岁。临床症状以上腹部饱胀不适、上腹隐痛及轻度消瘦为主。术前均行胃镜和活检病理检查确诊。肿瘤部位:胃窦10例，胃体5例，贲门9例。病理诊断重度不典型增生1例，早期胃癌4例，进展期胃癌19例。术前TNM分期，Ⅰb期14例，Ⅱ期9例，Ⅲa期1例。下腹部手术史3例。合并胆囊结石1例，高血压1例，糖尿病2例。

术前常规行胸片、腹部超声、消化道钡餐造影及腹部增强CT扫描检查，确定肿瘤部位，明确胃周脏器侵犯程度，有无肝脏及其他部位转移征象。病例纳入标准:手术耐受情况良好;胃恶性肿瘤诊断明确;术前腹部超声检查无腹主动脉周围明显肿大淋巴结，无胃肿瘤直接侵犯胰腺、脾脏、肝脏、结肠等;无肝、肺、腹腔等远处转移。病例排除标准:入腹后探查见腹腔广泛转移者。

1．2 方法

1．2．1 治疗方法 气管插管全麻，术前准备同常规开腹手术。详见腹腔镜胃癌手术操作指南(2007版)［4］。

远端胃癌根治术:适用于胃窦部及胃角部肿瘤。全面探查腹腔，观察并记录腹水及转移情况。从左向右至结肠肝曲使用超声刀分离大网膜，进入横结肠系膜前后叶间隙，暴露胃网膜右血管，钛夹后切断，清除此处的幽门下(第6组)淋巴结;分离胰腺背膜至胰腺上缘;胆总管内侧切开小网膜，清除肝固有动脉周围(12a)、肝十二指肠韧带内门静脉(12v)淋巴结;暴露肝总动脉，清除其周围淋巴结(第8组)，暴露胃左血管，钛夹后切断，清除胃左动脉周围淋巴结(第7组);暴露并清除脾动脉周围淋巴结(第11组);沿肝下缘切断小网膜，显露贲门右侧，清除贲门右(第1组)、胃小弯(第3组)淋巴结;取上腹正中切口(5 cm)，将胃提出腹腔，常规清理周围组织后行胃切除及相应吻合。常规置腹腔引流管［4］。

近端胃及全胃癌根治术:适用于胃底部及贲门部肿瘤。探查及清扫基本同上，需裸化食管。裸化食管:切断左三角韧带将左肝牵向右侧，在食管膈肌裂孔的穹隆部向正前方打开膈肌4～5 cm，在膈肌脚的中下部充分切断两侧膈肌脚，注意避免损伤胸膜，将胸膜继续向两侧推开。与肿瘤上方食管置牵引线尽量将食管向下牵引，继续向上充分游离食管至保证足够的切缘［4］。

术毕前均于左上腹手术部位局部散置氟尿嘧啶颗粒剂100 mg。术后均接受全身静脉化疗，方案为氟尿嘧啶+奥沙利铂+亚叶酸钙［5］。

1．2．2 观察指标 手术相关指标包括手术时间、出血量(根据术中吸引和纱布蘸吸量);术后恢复指标包括肠道排气时间和术后住院时间(出院标准:伤口恢复良好，进食及排便基本正常，生活简单自理);术后并发症;肿瘤根治性指标:胃或(和)食管切缘、清扫淋巴结总数。

1．2．3 术后随访 定期进行体格检查、胸部X线片、腹部B超或CT及胃镜检查。随访方式:住院化疗、门诊、电话。复发主要依靠病史询问、体格检查、影像学检查、病理检查及再手术明确。

2 结果

本组23例成功完成腔镜下手术，其中近端胃切除3例，远端胃切除14例，全胃切除6例;1例贲门肿瘤广泛转移而中转开腹手术。23例完成腔镜手术的手术时间、出血、病理和淋巴结情况见表1。1例贲门占位术中损伤脾脏，为轻度脾包膜撕裂伤，予修补止血处理。

上下切缘病理检查均无肿瘤残余。肿瘤局限部位:胃底及贲门部8例，胃体部5例，胃窦部10例。胃肿瘤分化:重度不典型增生1例，高分化腺癌3例，中分化腺癌7例，低分化腺癌7例，黏液腺癌1例，黏液细胞癌3例，神经内分泌癌1例。肿瘤浸润胃浆膜8例，肌层10例，位于黏膜层5例(表1)。

术后排气时间 1 ～4 d，(1．4 ±0．8)d。术后住院时间9～27 d，(12．0±3．4)d。1例远端胃切除术后胃瘫，经综合治疗缓解。

23例完成腹腔镜手术者随访12～24个月，平均16．3月。术后复发5例，复发率21．7%(5/23)，其中死亡2例。复发时间6～24个月。术后6～12个月复发3例，其中血源性转移至肝脏复发1例，腹腔种植复发2例;术后12～24个月复发2例，均为血源性转移至肝脏复发。

表1 24例腹腔镜手术结果、病理及淋巴结情况

3 讨论

2007版美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)明确标明腔镜胃癌手术的效果，规定肿瘤＜5 cm时完全腔镜下胃癌根治术是安全的，对于更大的肿瘤亦可行腔镜辅助下胃癌根治术［6］。病例选择是决定手术远期效果的关键。对于该术式的适应证目前仍存在争议［7］。早期胃癌淋巴结转移少，腹腔内脱落癌细胞检出率低，其腹腔镜手术效果好，可达到常规开腹手术效果。而对于进展期胃癌来说，若要在腹腔镜下完成标准D2根治术，应选择TNM分期为Ⅰb、Ⅱ期及部分Ⅲa期的患者，这与胃癌标准D2清扫术的淋巴结清扫范围和腹腔镜技术所能够完成的程度有关。对于分期超过T3N2的胃癌，在腹腔镜下完成D3淋巴结清扫困难，故应以开腹手术为宜，以提高患者5年生存率［8］。本组术前诊断Ⅰb期14例，Ⅱ期9例，Ⅲa期1例，均按上述文献标准选择病例。

手术切除肿瘤部位和周围淋巴结仍是胃癌治疗的根本手段。胃部癌肿手术的原则是两残端无癌;广泛清除所属淋巴引流区域中的所有淋巴结和脂肪组织;血管根部结扎;尽量减少对肿瘤组织的挤压并施行整块切除［9］。Huscher等［10］对比开腹组(29例)与腹腔镜组(30例)术中清扫淋巴结数目、并发症发生率、围手术期死亡率，无显著差异，同时5年总生存率分别为55．7%和58．9%，无病生存率分别为54．8%和57．3%，2组长期生存无明显差异。国内魏寿江［11］及余佩武［12］亦比较了腔镜组和开腹组的资料，显示2组差异无显著性(P＞0．05);2组术后均无切缘癌残留、肠漏和手术死亡病例，2年随访均无癌种植，肿瘤复发转移差异无显著性(P＞0.05)。本组23例顺利在腹腔镜下完成D2根治术，术后病理两端均未见肿瘤残留，未见明显术后出血、吻合口漏等并发症。平均清扫淋巴结17．3枚。我们认为腹腔镜下胃癌根治性切除完全能够达到开腹胃癌根治手术的治疗效果。

腹腔镜器械肿瘤细胞污染是引起肿瘤细胞转移和种植的主要原因之一。孙梯业等［13］报道术后腹腔镜器械冲洗液中可见到阳性的肿瘤细胞，阳性率为6．7%。本组术后随访时间12～24个月，12个月内复发3例，其中2例为腹腔内种植。为了有效避免此类弊端，我们认为在腔镜操作中应仔细辨别个体解剖特征，轻柔操作，避免大块的组织钳切。淋巴结的清扫需尽量保持淋巴结的完整。血管周围的清扫需找准自然层次，可有效防止出血和保持淋巴结完整。术中采取严格的肿瘤非接触原则，避免频繁更换操作器械。取出标本时隔离和切口的保护等措施亦可预防切口种植的发生。

腹腔镜胃手术有完全腹腔镜和腹腔镜辅助下胃癌根治术两种途径。全腹腔镜胃癌根治术需应用多个内镜下切割闭合器(Endo-GIA)，器械昂贵;安全取出标本操作费时、困难［14］。腹腔镜辅助下胃切除术是指探查、淋巴结清扫及血管结扎等在腹腔镜下完成，然后通过腹壁一个小的辅助切口将胃或肠管拖出腹腔直视下切除吻合，能降低手术难度，缩短手术时间，减少手术费用［14］。本组均采用腹腔镜辅助下手术，平均手术时间全胃切除171．0 min，近端胃切除 175．0 min，远端胃切除 137．2 min。

由于腹腔镜具有图像放大效应，术者对血管、神经及淋巴结的辨识更加精准，易进行微细操作;常用的超声刀等器械具有良好止血效果，且对周围组织损伤轻，因此术中出血少，创伤小，胃肠功能恢复快，住院时间短，手术瘢痕轻［1］。本组平均术中出血量212 ml，排气时间 1．4 d，术后住院时间 12．0 d。

1 Hwang SI，Kim HO，Yoo CH，et al．Laparoscopic-assisted distal gastrectomy versus open distal gastrectomy for advanced gastric cancer．Surg Endosc，2009，23(6):1252 －1258．

2 Jiang XH，Hiki NK，Souya N，et al．Postoperative outcomes and complications after laparoscopy-assisted pylorus-preserving gastrectomy for early gastric cancer．Ann Surg，2011，253(5):928 －933．

3 余佩武，钱 锋，罗华星，等．腹腔镜胃癌根治术的临床疗效．中华消化外科杂志，2008，7(1):38 －40．

4 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组．腹腔镜胃癌手术操作指南(2007版)．中华消化外科杂志，2007，6(6):476－482．

5 方 钱，王亚军，李剑锋，等．腹腔镜在胃恶性肿瘤中的应用．中国微创外科杂志，2011，11(5):394 －397．

6 Karakousis GC，Singer S，Zheng JT，et al．Laparoscopic versus open gastric resections for primary gastrointestinalstromaltumors(GISTs):A size-matched comparison．Ann Surg Oncol，2011，18(6):1599－1605．

7 刘文韬．2002年版日本胃癌治疗规范．中华胃肠外科杂志，2003，6(2):131 －132．

8 虞哲科，邱振明，林祖朝，等．腹腔镜在胃癌根治术中的应用．现代实用医学，2010，22(9):1041 －1043．

9 黄 斌，任明扬，张 军，等．腹腔镜辅助贲门癌手术淋巴结清扫效果评价．中国普外基础与临床杂志，2010，17(10):1010－1013．

10 Huscher CG，Mingoli A，Sgaraini G，et al．Laparoscop-icversus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer:five-year results of a randomized prospective trial．Ann Surg，2005，24(2):232 －237．

11 魏寿江，王崇树，李 勋，等．腹腔镜与开腹进展期远端胃癌D2根治术2年疗效对比．中国内镜杂志，2010，16(9):918－920．

12 余佩武，王自强，钱 锋，等．腹腔镜辅助胃癌根治术105例．中华外科杂志，2006，44(19):1303 －1306．

13 孙梯业，颜 伟，赵永亮，等．腹腔镜胃癌手术对胃癌细胞腹腔种植转移影响的临床研究．中华普外科手术学杂志(电子版)，2010，4(4):384 －390．

14 虞哲科，邱振明，林祖朝，等．腹腔镜在胃癌根治术中的应用．现代实用医学，2010，22(9):1041 －1048．