脑认知功能评价儿童脑积水三脑室底造瘘术后疗效的价值*

范雁东 杜郭佳 汪永新 何 萍 朱国华 麦麦提力·米吉提 吉文玉 苏日青 王 昀 马振凯更·党木仁加甫

(新疆医科大学第一附属医院神经外科，乌鲁木齐 830054)

由于内镜器械和手术技术的进步，三脑室底造瘘术已成为治疗脑积水最有效、安全的微创方法，在很多方面，内镜治疗已经取代脑室腹腔分流术成为脑积水的首选治疗方法［1］。目前三脑室底造瘘术后临床症状的改善和脑功能的恢复被认为是一个简单而客观判定手术成功的重要指标［2，3］。2007年6月～2012年6月，我科行三脑室底造瘘术治疗儿童脑积水20例，手术前后采用Gesell发育诊断量表进行智能测定，探讨用脑认知功能评价术后疗效的价值。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组20例，男13例，女7例。年龄60天～6岁，其中＜1岁2例，1～2岁2例，2～3岁8例，3～4岁5例，4～5岁2例，5～6岁1例。均有头颅进行性增大、精神萎靡、智能障碍，头部不能抬起11例，上巩膜时常暴露(日落征)9例，视力及嗅觉障碍6例，眼球震颤5例，肢体瘫痪6例。均做CT检查，提示脑室扩大，诊断为脑积水，轻度2例，中度8例，重度10例［依据Vassilouthis法［4］在CT片上进行脑室－颅比例测定，判定脑积水的程度:测定脑室前角后部(尾状核头部)之间的宽度与同一水平颅骨内板之间的距离之比，＜0．15 为正常，0．15 ～0．20 为轻度脑积水，0．20 ～0．25为中度脑积水，＞0．25为重度脑积水］。均做MRI检查，提示脑室扩大，有额角间质水肿带9例。

病例选择标准:年龄≤6岁;经CT或MRI检查确诊为脑积水。排除以下情况:①颅内感染、出血等疾病急性期所致脑积水;②肿瘤等疾病所致脑积水;③合并脑膜膨出、脊髓脊膜膨出、Chiari畸形等先天性疾病的脑积水。

1．2 方法

1．2．1 手术方法 使用德国蛇牌硬质0°脑室镜，在右冠状缝前1～2 cm中线旁开2～3 cm钻孔，穿刺以两外耳孔假想连线略指向中线，鞘内置入内镜进入侧脑室，经室间孔进入三脑室，观察三脑室结构，在双侧乳头体前方中央最薄无血管区使用Fogarty球囊造瘘，将造瘘口扩大到＞5 mm，通过瘘口观察到脚间池内重要结构标志，确认瘘口与脚间池交通。手术全过程持续以37℃生理盐水冲洗。

1．2．2 观察指标 术前，术后2、6个月随访，行头部CT或MRI，以及智能测定。

CT或MRI测量指标:测量双侧脑室额角宽度、第三脑室宽度和额角间质水肿带宽度。

智能(DQ)评定标准:采用Gesell发育诊断量表［5，6］，对患儿在适应行为、大运动行为、精细运动行为、语言行为和个人－社会行为方面进行智能测试。DQ的边缘值为75～85，DQ测试结果85以上为正常，55～75为轻度异常，40～55为中度异常，25～40为重度异常，低于25为极重度异常。

1．2．3 统计学分析 应用SPSS17．0统计软件处理数据。计量资料采用±s表示，多组均数比较用单因素方差分析;计数资料采用χ2检验。检验水准α =0．05。

2 结果

20例术后随访6个月，临床症状消失18例，有效率为90%，无改善且脑室继续增大2例(术后6个月行脑室腹腔分流术)。均无明显并发症。

智能评测结果见表1。术后2、6个月与术前相比智能评测有统计学差异(P＜0．01)，术后2个月和6个月差异无显著性(P＞0．05)。

对行三脑室底造瘘术患儿手术前后行头颅MRI或CT检查，测量双侧脑室额角宽度、额角间质水肿带宽度。9例术前MRI检查有额角间质水肿带，术后2个月均消失。术前及术后随访脑室测量值的变化结果见表2。

表1 术前及术后智能评测结果(n)

表2 手术前后头部MRI/CT脑室测量值结果(n=20，±s) mm

表2 手术前后头部MRI/CT脑室测量值结果(n=20，±s) mm

时间 脑室额角宽度 第三脑室宽度术前43．06 ±8．40 20．20 ±6．99术后2 周 38．26 ±8．79 17．82 ±6．12术后2 个月 39．16 ±9．29 17．27 ±5．94术后6 个月 36．97 ±8．75 16．12 ±5．23 1．77 1．58 P值F值0．160 0．200

3 讨论

儿童脑积水行三脑室底造瘘术后脑发育的改善及脑功能的恢复是决定三脑室底造瘘术有效性的重要因素［7］。术后疗效评定以临床症状改善和脑功能恢复为主，而三脑室底造瘘手术前后的脑室大小变化常不明显，约有60%患者术后出现神经系统症状和体征改善，而脑室大小无改变或变化不明显［2］。三脑室底造瘘术治疗脑积水的目标是使症状好转或消失，颅内压恢复正常，在影像学方面的变化是次要的［8］。目前三脑室底造瘘术后临床症状的改善和脑功能的恢复被认为是一个简单而客观判定手术成功的重要指标，研究表明，梗阻性脑积水患者三脑室底造瘘术后1周内临床症状即有明显改善，其阳性预测值高达94．1%［3］。本组20例患儿术后随访6个月，临床症状明显改善18例，有效率为90%。脑积水引起脑组织受压产生脑血流减少，令神经元损害，导致脑功能障碍。儿童脑积水可表现出不同功能区的功能减弱或障碍，故对患儿脑功能的评价是临床检查的重要内容，如对不同月龄患儿智能(DQ)测定。

Gesell发育量表是最早发表的发育量表之一，由美国心理学家格塞尔于1925年编制，并分别于1941和1980年进行修订，主要诊断5个行为领域，即粗动作行为、细动作行为、语言行为、适应性行为及个人－社会行为［9］。Gesell发育诊断量表是诊断儿童发育水平、制定智力落后儿童训练方案、评价干预效果的理想工具［5］。Gesell发育诊断量表根据婴幼儿的年龄对婴幼儿实施相应的诊断，适合年龄0～6岁，具体项目参见8个分量表［6］。Gesell发育诊断量表是一种较全面的发育检查量表，以正常行为范型为标准，评价小儿的神经运动整体性、功能的成熟度及智力发展的潜能，能较客观地反映正常小儿的神经运动和精神心理发育规律，同时亦可以作为神经运动损伤和智力障碍的诊断工具［10］。梁艳苓等［11］用其评价头小畸形患儿早期认知发育情况，梁旭红等［12］用其评价早期教育对小儿智能发育的影响，夏兴焕等［13］用其测量苯丙酮尿症患儿发育商，观察经过治疗的患儿智力发育情况。目前国内应用的Gesell量表由北京智能发育协作组于1985年引进并修订。本组采用Gesell发育诊断量表，对患儿在适应行为、大运动行为、精细运动行为、语言行为和个人－社会行为方面进行DQ测定，从而评价中枢神经系统的功能。

脑积水是指由于各种原因引起的脑脊液分泌过多、循环受阻或吸收障碍而导致脑脊液在颅内过多蓄积，引起脑组织受压，产生脑血流减少，神经元损害，导致脑功能障碍。脑积水的病理改变主要为脑室系统逐渐扩大，神经核团和皮层因长期受压而萎缩甚至变性，导致神经功能严重受损，表现为癫痫、视力及嗅觉障碍、眼球震颤、斜视、肢体瘫痪及智能障碍等［14］。三脑室底造瘘术通过造瘘孔使得第三脑室与蛛网膜下腔相通，将脑脊液引入蛛网膜下腔，增加脑脊液的吸收，使脑室内压力降低，从而减轻神经核团和皮层受压，使得脑组织损害减轻，脑功能改善。表1显示脑积水患儿术前DQ测定均有不同程度异常，术后2、6个月与术前相比智能测定有统计学差异，分别有8/20和15/20患儿DQ恢复正常。

通过第三脑室底造瘘术引起脑室形态的改变不如脑室腹腔分流术明显，但是脑室大小的改变与脑认知功能的恢复无关［15，16］，三脑室底造瘘术后大多数患者神经系统症状体征改善，头围停止进行性增长，囟门张力明显减低，而脑室大小的变化轻微［17］。脑积水时，脑室扩大，随着脑室内压力的增高，脑脊液透过室管膜进入脑室周围形成间质性水肿，第三脑室底造瘘术通过造瘘孔使得第三脑室与蛛网膜下腔相通，将脑脊液引入蛛网膜下腔，增加脑脊液的吸收，使脑室内压力降低，从而减轻脑室周围间质水肿的程度，使脑组织损害减轻。从表2结果可以看出，行三脑室底造瘘术后脑室大小较术前差异无显著性，脑室周围水肿带术后均消失。

综上所述，儿童脑积水行三脑室底造瘘术后脑认知功能的恢复是决定三脑室底造瘘术有效性的重要因素。

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