高血压性基底节区脑出血的显微手术治疗*

张清平 邱建东 冯文峰 李伟光 钟远强 彭智涛 陈建良

(深圳市福田区人民医院神经外科，深圳 518033)

出血性脑卒中的病死率和致残率居各类卒中之首，基底节区是最常见的高血压性脑出血部位。外科手术能够使一些病人受益［1］。目前，对于该部位血肿的外科处理方式多种，如钻孔抽吸术、钻孔抽吸引流+纤溶疗法、小骨窗显微手术清除血肿等，采用何种手术方式存在争议［2］。2008年8月～2012年8月我科对25例自发性基底节区脑出血采用侧裂－岛叶入路显微镜下血肿清除术，取得良好的疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组25例，男16例，女9例。年龄35～65岁，平均55．6岁。入院时血压145～220/92～130 mm Hg，其中有明确高血压病史17例(病史3～25年，平均7年)，规律服用降压药物7例，不规律服用降压药10例，3例停用降压药物3～4 d后发病，1例为第2次发病。起病在凌晨12例，情绪激动时10例，其他情况3例。发病到入院时间1～48 h，平均3．5 h。清醒或神志模糊12例，浅昏迷7例，昏迷6例。GCS评分:9～13分15例，6～8分7例，3～5分3例。一侧瞳孔散大5例，双侧瞳孔散大1例。一侧肢体偏瘫24例，肢体刺激无反应1例。一侧锥体束征阳性15例，双侧锥体束征阳性6例。头部CT检查明确诊断和出血量:左侧基底节区出血14例，右侧基底节出血11例，出血破入脑室7例;中线移位1 cm 10例，1．5 cm 5例;根据多田公式计算血肿量28～100 ml，平均41 ml。合并糖尿病7例。

病例选择标准:颅脑CT提示血肿位于基底节区(图1)，无蛛网膜下腔出血，怀疑脑血管病患者，行脑血管CTA检查排除血管畸形或动脉瘤，血肿量 ＞30 ml，发病时间 ＜48 h。排除心、肝、肾、造血系统等严重合并症。

1．2 方法

①GCS评分≥10分者，保守治疗12～24 h后行侧裂岛叶入路显微镜下血肿清除术。保守治疗期间对血肿周边不规则者，在治疗期间若出血明显增大或脑积水应急诊手术。仰卧位，患侧肩部垫高，头向健侧偏45°，后仰10°～20°。额颞部弧形切口，切口头皮时注意保护颞浅动脉及面神经额支，延颞线下方保留约1 cm颞肌条剥离颞肌翻向下方，铣刀在颞肌剥离区域铣出骨瓣，大小约4 cm×6 cm，用磨钻磨平蝶骨嵴。快速静脉滴注20%甘露醇125 ml。以蝶骨嵴为中心，C形剪开硬脑膜并悬吊。显微镜下自外侧裂中上部靠近额叶侧锐性分离蛛网膜约2．5 cm。在解剖分离侧裂前若脑压很高，可先在颞叶前部穿刺血肿，抽出部分血肿减压后再剪开分离侧裂蛛网膜，然后从此侧裂间隙逐步分离至岛叶表面，切开岛叶无血管区皮层长1～1．5 cm，再向内侧分离进入血肿腔，在显微镜下轻柔吸引配合生理盐水冲洗清除血肿，调整视野尽可能清除血肿，电凝活动出血点。注意手术操作要轻柔，避免损伤侧裂血管，尽可能彻底清除血肿，破裂的豆纹动脉用双极电凝止血。血肿壁上小的渗血可用明胶海绵或止血纱布压迫止血，如果血肿破入脑室系统者，术毕血肿腔内常规放置脑室引流管。②GCS评分4～9分、出血量大或出现脑疝者，血肿腔放置脑室引流管，骨瓣颞侧去除约1 cm×4 cm，将蝶骨嵴和颞鳞咬除至中颅底水平，行颞肌下减压。术前已有脑疝，且术毕颅内压仍较高者，去除骨瓣减压，将蝶骨嵴和颞鳞咬除至中颅底水平，以充分减压，并将硬脑膜扩大缝合，骨窗缘钻孔，颞肌缝于骨缘。

2 结果

25例完成侧裂－岛叶入路显微镜下血肿清除术，手术时间120～300 min，平均210 min。术后第1天CT复查示血肿清除率＞90%19例(图1)，残留＜20%5例，残留＞50%1例。术后存活24例，死亡1例(术后12 h再出血死亡)。24例术后3个月 ADL评分:Ⅱ级 13例(54.2%)，Ⅲ级 8例(33.3%)，Ⅳ级2 例(8．3%)，Ⅴ级1 例(4．2%)。

图1 基底节区脑出血血肿清除术前、术后颅脑CT a．右侧基底节区血肿＞30 ml，中线移位明显;b．右侧基底节区血肿清除术后第1天血肿清除干净，引流管位置良好，中线移位较术前明显改善

3 讨论

手术是治疗高血压性脑出血的有效方法，可以减少血肿对脑组织的机械压迫及血肿成份对脑组织的破坏，减轻对脑组织的继发损害。1972年Suzuki等［3］首先提出经侧裂－岛叶入路治疗高血压壳核脑出血后，经侧裂岛叶入路治疗高血压性脑出血在国内外得到了一定的应用［4，5］。我们采用额颞部开颅翼点入路，经侧裂－岛叶入路显微手术治疗基底节区脑出血，通过利用外侧裂－脑的自然缝隙和显微外科技术，在岛叶无血管区切开皮层进入血肿腔，对脑组织损伤小，术后创伤性脑水肿较轻，血肿清除彻底，疗效好，恢复快。术中发现出血点多位于血肿的前部，为豆纹动脉破裂出血所致，而岛叶皮质距基底节区较近，经岛叶入路容易到达血肿区，在显微镜下容易找到并电凝出血血管，有利于彻底止血。术毕对于血肿破入脑室系统的患者，我们常规放置血肿腔内放置脑室引流管，主要是为引流血性脑脊液，以减轻对脑组织的继发性损伤。如果术后残余血肿量较大或术后再出血，可经引流管注入尿激酶引流血肿，避免再次开颅清除血肿。经侧裂－岛叶入路手术时应避免损伤大脑中动脉、侧裂引流静脉及内外侧豆纹动脉，以免引起相应部位的脑梗死［6］。手术操作一定要轻柔，在显微镜良好照明下，保护好侧裂血管和血肿内囊侧脑组织，弱电流双极电凝出血血管，并不断用生理盐水冲洗降温，防止重要结构的热损伤，在清除血肿时吸引器的吸力不宜过大，以免引起血肿壁新的损伤和出血，导致相应的神经功能障碍。

对于手术时机，许多观点认为超早期和早期手术显示出明显的优势［6］。脑出血一般在30 min形成血肿，6～7 h血肿周围脑组织由于凝血酶、血清蛋白的毒性作用等出现水肿［7］。早期手术的优点［8］:解除血肿占位效应，解除因血肿和继发损害导致的正在进行的神经功能、降低颅内压，恢复受损神经元的功能，减轻血肿本身毒性作用等引起的脑水肿和脑缺氧，终止或减轻继发性病理变化，阻断恶性循环。尽早减少血液分解物对脑组织的损害，减轻后期脑水肿的发生。对血肿量大的患者，可以阻止脑疝的发生。Morgenstern等［9］认为症状出现4 h内手术清除血肿止血困难，易复发出血。我们认为高血压性脑出血破入脑室者由于出血进入脑室内暂时缓解了出血占位效应，对于GCS评分≥10分者，给予稳定血压、止血治疗12～24 h行经侧裂－岛叶显微镜下血肿清除术，治疗效果显著是因为利用血肿物理压迫止血和血压平稳防止再出血。

对于急性颅内出血血压增高患者2007年以前的指南不推荐常规降低血压治疗［10］。但2010年7月Stroke在线发表的指南认为:如果患者收缩压为150～220 mm Hg，将收缩压急性降至140 mm Hg可能是安全的，尽管血压的目标值、降压治疗的期限以及是否降压治疗能提高临床疗效仍不清楚。建议如果收缩压 ＞200 mm Hg或平均动脉压 ＞150 mm Hg，要考虑静脉降压;如果收缩压＞180 mm Hg或平均动脉压＞130 mm Hg，要监测颅内压，使用静脉降压保证脑灌注压＞60～80 mm Hg;如果收缩压＞180 mm Hg或平均动脉压＞130 mm Hg，且没有疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压(例如平均动脉压110 mm Hg或目标血压为160/90 mm Hg)，每隔15 min给病人做一次临床复查［11］。脑出血治疗指南术后控制好血压非常重要，一般血压维持在160/90 mm Hg，保证脑灌注压维持在60 mm Hg以上，脑血流量将随脑灌注压的下降呈线性减少，最终导致脑缺血梗死;血压过高，特别是舒张压＞90 mm Hg，可引起颅内再出血［11］。本组1例术后再出血，考虑与血压控制不满意有关。部分高血压与颅内压未有效控制有关［11］，须注意同时应用脱水降颅压药物及其他降颅压措施。因此，无论术前、术后控制血压都相当重要。不规则或长期服用降压药物突然停药是诱发高血压脑出血的危险因素之一，本组有明确高血压病史17例，高血压病史3～25年，平均7年，规律服用降压药物7例，不规律服用降压药10例，1例因术后血压波动大，难以控制致术后再出血死亡。临床医生有必要对上述因素引起注意并加以防治。总之，经侧裂－岛叶入路显微手术是治疗高血压基底节区脑出血安全有效的方法，具有充分利用脑裂自然通道进行操作，对脑组织损伤小、血肿清除率高、止血彻底、神经功能恢复好等优点。脑出血的预后与手术入路的选择、显微手术操作的技巧、围手术期的处理以及患者的基础疾病等有密切关系。

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