经腋中线直切口行Nuss手术纠治小儿漏斗胸

闫宪刚 沈 晟 贾 兵 陈张根

(复旦大学附属儿科医院心胸外科，上海 201102)

漏斗胸(pectus excavatum，PE)是常见的胸壁畸形，发生率约为每700个活产婴儿中出现一个漏斗胸患儿，男∶女约为4∶1［1］。漏斗胸的自愈性很小，手术是治疗漏斗胸惟一有效的方法。1998年，美国医生Nuss开创了微创手术矫治漏斗胸的方法，历经10余年，逐渐发展成熟，并取得良好的中、远期效果［2，3］。传统 Nuss手术采用两侧胸壁横切口 +胸腔镜切口，方法简单，手术效果显著，但手术时胸壁横切口的位置容易倾向于胸前壁，使术后切口瘢痕明显，特别是对于女性，切口很容易靠近乳腺，影响青春期乳腺的发育和外观。2010年6月～2012年1月，我们采用两侧腋中线直切口行Nuss手术治疗小儿漏斗胸18例，矫治效果良好，总结报道如下。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组18例，男14例，女4例。手术年龄5岁2个月～11岁8个月，平均7岁3个月。均1岁内逐渐出现胸骨下段凹陷，并随生长发育逐渐加重。12例存在不同程度的生长发育落后、反复呼吸道感染或活动后易多汗、气促等症状，6例无症状。8例有明显心理影响，手术愿望强烈。术前均行胸部CT、心电图及肺功能检查，评估畸形程度和心肺受压情况。根据 Park分型［4］，对称性11例，不对称性7例。Haller指数3．3 ～10．8，4．68 ±1．73，其中 3 ～6之间15例，其余3 例 Haller指数分别为 6．1、6．2、10．8。肺功能显示限制性病变8例，阻塞性气道病变5例，5例正常。心电图显示不完全右束支传导阻滞5例，13例正常。5例心前区闻及2～3级收缩期杂音，行超声心动图检查，显示二尖瓣脱垂2例，左心室假腱索3例。

手术指征包括以下2项或2项以上［5］:①胸部CT计算Haller指数＞3．25;②肺功能显示限制性或阻塞性气道病变;③心电图、超声心动图显示不完全右束支传导阻滞、二尖瓣脱垂等;④畸形进展且合并明显症状;⑤外观畸形造成心理影响。

1．2 方法

采用德国Storz 30°胸腔镜系统。钢板和固定片为美国Walter Lorenz公司产品。

气管插管静脉复合麻醉，仰卧位，双上肢外展90°。在胸廓凹陷最低点做标记，延标记做横线，选择适当肋间隙位置，在两侧胸骨凹陷边缘最高点做标记，此点是支撑钢板穿入和穿出肋间的位置。经胸廓凹陷最低点两侧腋中线之距离减1 cm为备选支撑钢板长度，用折弯器将支撑钢板塑形。做两侧腋中线直切口，右侧切口长约2 cm，左侧约1 cm。手术刀切开皮肤至皮下组织，沿肋骨表面胸肌下方，从胸廓外侧向内侧水平横向潜行分离至胸骨凹陷边缘最高点。经右侧同一切口，下一肋间隙放置胸腔镜，在胸腔镜监视下，在预选的肋间隙用穿通器穿过胸壁，分离胸骨后方间隙，上抬穿通器，越过胸骨后方直至对侧凹陷边缘最高点穿出肋间。胸腔镜观察确定无活动性出血及组织损伤，然后用粗绳线将支撑钢板一端与穿通器固定，在胸腔镜监视下，退出穿通器，将支撑钢板弓形向后越过胸骨后方，到达合适位置，再次检查无活动性出血或组织损伤。旋转支撑钢板180°使其弓形向上，支撑于胸骨后，调整使其与胸壁弧度完全一致，检查矫正满意后，右侧切口放入固定片，和钢板末端嵌合后“8”字固定，钢板和固定片三点固定，固定片以胸壁肌肉、筋膜包埋缝合妥善固定。左侧常规不放置固定片，钢板直接固定于胸壁肌肉和组织。嘱麻醉师膨肺后顺势退出胸腔镜，缝合皮下组织，皮内缝合或弹力敷贴粘合皮肤切口。不常规放置胸腔引流管。术后常规镇痛泵镇痛。常规术后3年取出钢板。

1．3 手术效果评价［6，7］

术后第1天和出院前、每次门诊随访时，评价胸部畸形矫治情况，标准如下:①胸部X线片显示胸骨无凹陷;②胸廓外观对称，无凹陷;③患儿和家属满意;④胸廓饱满，伸展性和弹性良好。符合4条为优;3条为良;2条为中;0～1条为差。

2 结果

18例均顺利完成手术，无手术死亡，手术时间30～55 min，(42．2 ±6．5)min。术中失血量 ＜10 ml。术后采用镇痛泵持续镇痛，2例有轻微疼痛感，可耐受，无需额外镇痛药物处理。1例少量气胸，肺压缩10%，保守治疗后气胸消失。伤口均愈合良好，钢板支架位置良好，住院时间4～8 d，(5．1±1.0)d。

术后3个月疗效评价:优14例，良4例。18例随访时间3～18个月，(10．0±4．5)月，其中5例＞12个月。4例术后3个月，9例术后6个月复查胸片，支架钢板无明显移位或滑脱，胸廓外形发育良好。胸廓矫正满意，正面和侧面手臂下垂时均无法发现腋中线切口(图1)。目前尚无取钢板者。

图1 手术切口隐蔽

3讨论

Nuss手术矫治漏斗胸的手术效果满意，改良的地方主要集中于如何减少或避免最严重的潜在的并发症，比如心脏损伤和钢板移位等。

避免心脏或心包损伤的重要一环是胸腔镜辅助下操作，胸腔镜能进行左右双向监视和观察，可以及时发现左侧有无心脏或心包损伤［6］。术后钢板移位会直接影响手术效果［3，5］，目前较多采用三点固定法，在固定片两头和对侧钢板末端的孔洞内穿线，缝合固定到附近的肋骨骨膜和肌肉组织上。由于切口小，如何方便容易地放置固定片、缝合确切牢固，对防止钢板移位相当重要。

文献报道传统Nuss手术或改良Nuss手术都是采用两侧胸壁横切口进行的，手术效果显著，矫形满意率较高。虽然胸壁横切口与皮纹相一致，理论上产生的瘢痕小，但实际操作时，横切口的位置常倾向于胸前壁，横跨或超越腋前线，使术后切口瘢痕容易暴露，抵消了理论上的美容意义，特别是对于女性患者，横切口很容易进入乳腺发育区域，影响青春期乳腺的发育和外观。如果横切口后移至腋中线附近，切口长度控制在2 cm之内，可以避开乳腺发育区域，但是，腋中线横切口不利于在同一切口放置胸腔镜，往往需要在腋前线和腋中线之间再增加一个胸腔镜切口，才能较安全地完成手术。

虽然Nuss医生本人也认为Nuss手术采用腋中线直切口，可能穿通器不容易达到胸前壁难以完成手术，并且术后容易形成切口瘢痕［8］。但我们在大量传统Nuss手术的基础上，尝试采用两侧腋中线直切口，同样获得满意的矫治效果。和传统Nuss手术的胸壁横切口相比，我们总结腋中线直切口的优点有以下几点:①同一切口下端处的肋间隙可以放置胸腔镜，减少一个切口，简化手术步骤的同时，由于导引器与胸腔镜很近，几乎在同一直线上，很容易一起穿过胸骨后，进行左右双向性监视观察，检查对侧的胸壁、心包或心脏有无损伤，以及穿出胸壁位置周围的情况;曾骐等［7］报道，由手术切口置入胸腔镜可以减少严重并发症的发生，且可以及时发现并发症，比如膈肌或肝脏损伤。②由于直切口和固定片的长轴方向一致，可以很容易地将固定片放入切口内，和钢板嵌合，几乎不用牵拉切口周围组织，有利于术后伤口的愈合。同时也节约手术时间，固定更容易。③腋中线直切口可以被下垂的上肢完全遮挡，即使将来切口瘢痕明显，也相对隐蔽。我们另一体会是，先在固定片两端和钢板末端的孔内穿好线，再放置固定片和翻转钢板，固定缝合时更容易，更确定。

腋中线直切口操作的困难点在于:由于切口在腋中线上，距离钢板进入胸腔位置较远，引导器进入胸腔时较困难。我们采用的方法是，一方面向上牵拉切口，一方面适当下压胸前壁，可以充分暴露视野，个人认为下压胸前壁比向上牵拉切口更有意义。因为手术时右肺是人为塌陷不通气的，所以对麻醉通气没有影响。但下压时要缓慢适当、协调用力，不能使用暴力，防止造成肋骨骨折。我们体会，由于年幼的患儿胸廓弹性较好，容易暴露，腋中线直切口在年幼的患儿更容易完成，本组最大年龄11岁8个月，体重35 kg的女孩，手术完成顺利。

总之，腋中线直切口行胸腔镜辅助下Nuss手术纠治小儿漏斗胸是可行的，可以减少一个切口，简化手术步骤，缝合固定更容易，更确切;可以进行左右双向监视观察，确保手术安全;同时，切口位置相对隐蔽，特别是对于女性患者，腋中线直切口完全避开了乳腺发育区域，不会影响青春期的乳腺发育和外观。和传统胸壁横切口比较，还需要拆除钢板后和大样本的长期随访。

1 Fonkalsrud EW，Dunn JC，Atkinson JB，et al．Repair of pectus excavatum deformities:30 years of ecperience with 375 patients．Ann Surg，2000，231(3):443 －448．

2 Nuss D，Kelly RE Jr，Croitoru DP，et al．A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of petus excavatum．J Pediatr Surg，1998，33(4):545 －552．

3 Kelly RE，Goretsky MJ，Obermeyer R，et al．Twenty-one years of experience with minimally invasive repair of pectus excavatum by the Nuss procedure in 1215 patients．Ann Surg，2010，252(6):1072 －1081．

4 Park HJ，Lee SY，Lee CS，etal．The Nussprocedure for pectusexcavatum:evolution of techniques and early results on 322 patients．Ann Surg，2004，77(1):289 －295．

5 Nuss D，Kelly RE Jr．Indications and technique of Nuss procedure for pectus excavatum．Thorac Surg Clin，2010，20(4):583 －597．

6 曾 骐，彭 芸，贺廷儒，等．Nuss手术治疗小儿漏斗胸(附60例报告)．中华胸心血管外科杂志，2004，20(4):223 －225．

7 曾 骐，张 娜，陈诚豪．两切口NUSS手术与传统NUSS手术的对比研究．中国微创外科杂志，2008，8(9):791－793．

8 Nuss D．Minimally invasive surgical repair of pectus excavatum．Semin Pediatr Surg，2008，17(3):209 －217．