腹腔镜Ladd手术治疗肠旋转不良的探讨*

谷 奇 李 龙 董 宁 李 旭 明安晓 刁 美 张金山 张 霆

(首都儿科研究所附属儿童医院外科，北京 100020)

肠旋转不良是由于胚胎发育期肠旋转过程中出现障碍，形成肠道位置变异、异常索带压迫或小肠系膜根部缩短而引起的肠梗阻或肠扭转。Ladd手术是治疗本病的经典方法，手术的关键点在于复位扭转中肠，松解Ladd束带，伸直十二指肠置于腹腔右侧，切除阑尾并将结肠置于左腹部。1995年van der Zee等［1］首先报道腹腔镜下Ladd手术治疗1例新生儿肠旋转不良并肠扭转，从此腹腔镜被逐渐引入肠旋转不良的治疗中。2008年8月～2012年8月，我们成功实施腹腔镜Ladd手术8例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组8例，男6例，女2例。年龄1个月～3岁，平均1．6岁，其中1～6个月2例，6～12个月2例，1～2岁3例，2～3岁1例。均有反复发作呕吐，生后有呕吐胆汁史。上消化道造影示:十二指肠水平段和上升段不全梗阻及空肠起始部在右上腹3例;十二指肠远端及空肠近端呈螺旋形下降5例(图1)。下消化道造影示:阑尾及回盲部位于右上腹或中腹部(图2)。8例彩色多普勒超声检查均提示肠旋转不良。

病例选择标准:反复呕吐且呕吐物为胆汁病史，结合上消化道造影、下消化道造影及彩色多普勒超声检查确诊。一般情况比较好，无明显腹胀，无绞窄肠梗阻征象。

1．2 方法

全麻气管插管，仰卧，头高足低位。经脐置入5 mm trocar，气腹压力8 ～10 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)。腹腔镜全面探查腹腔，明确肠管位置，是否存在索带压迫及有无中肠扭转等情况。腹腔镜监视下分别于右上腹和右中腹各置入1个trocar(3．5 mm或5 mm)。首先将回盲部肠管推向左侧腹，沿胃大弯及幽门向十二指肠探查，寻找并确定Ladd韧带，用电钩离断此韧带(图3)，充分游离十二指肠，解除十二指肠压迫。自近端空肠开始用无损伤抓钳逐步向远端小肠探查、整理，同时使扭转肠管复位。再从回盲部向肠系膜根部切开肠系膜前叶的脏层腹膜，扩大肠系膜血管弓间距离，拓宽肠系膜根部以减少中肠扭转的发生。将十二指肠顺脊柱右侧下行，小肠置于腹腔右侧，结肠置于腹腔左侧。在腹腔镜下或经脐部trocar提出阑尾切除。

图1 患儿11个月，上消化道造影显示水平横胃，十二指肠呈螺旋状下降，空肠上段位于中腹及右下腹 图2 患儿3岁，下消化道造影显示乙状结肠、降结肠、横结肠均位于右腹部，左腹部未见结肠影 图3 Ladd韧带离断

2 结果

8例均经腹腔镜探查证实为肠旋转不良，度数180°～720°。其中1 例扭转180°，2 例扭转360°;另外5例合并中肠顺时针扭转270°～720°(270°1 例，360°2例，540°1例，720°1例)。均在腹腔镜下予以复位并顺利完成Ladd手术，手术时间60～150 min，平均100 min，术中出血＜10 ml。1例探查过程中发现合并空肠异位胰腺，扩大脐部戳孔将病变肠管提出腹外，纵梭形切除含有异位胰腺的肠管壁，横行对合缝合肠管。全组术后留置胃管1～3 d，拔出后恢复饮食，无手术并发症发生。术后住院4～6 d。随访2个月～2年，平均15个月，其中5例＞12个月。1例术后10个月再次出现腹痛症状，超声提示肠扭转复发，再次行腹腔镜探查，见中肠扭转270°，Treitz韧带及空肠起始部粘连较重，行肠扭转复位，肠粘连松解手术，术后恢复良好。其余患儿生长发育良好，无不适症状。

3 讨论

胚胎发育第6周时，消化道发育速度超过腹壁，中肠自脐部暂时疝出腹外;第10、11周时腹腔发育加快，中肠回纳入腹，围绕肠系膜上动脉逆时针旋转270°，直至回盲部固定到右下腹。如正常旋转过程未完成，则发生肠旋转不良。新生儿以胆汁性呕吐的高位完全或不完全性肠梗阻为主要症状，婴幼儿则主要表现为反复发作的呕吐或腹痛，对症治疗可缓解，部分患儿伴有不同程度的营养不良和发育障碍。行消化道造影检查，十二指肠和近段小肠以及回盲部位置异常可明确诊断;超声检查提示肠系膜上动脉和静脉的关系颠倒和螺旋扭曲，对并发肠扭转诊断有所帮助［2］。

Ladd手术是治疗本病的经典方法，传统开腹Ladd手术暴露十二指肠难度较大，常需采用右上腹较大的横切口，术中分离松解范围较广，容易造成肠粘连及术后梗阻，术后恢复饮食时间及住院时间均较长;而且术后腹壁瘢痕明显，影响美观［3］。

腹腔镜手术既可明确诊断，又能处理病变，与传统的开腹手术相比具有手术视野广泛、术中骚扰小、腹壁伤口小等优点［4］;虽然在早期开展腹腔镜下Ladd手术时间较传统开腹手术长，特别是程度较重的中肠扭转复位耗时长，但随着技术的逐步熟练，手术时间在不断缩短。我们已于2007年成功完成了2例腹腔镜下新生儿肠旋转不良的手术，其中1例合并小肠顺时针扭转360°，术后随访6年，无异常［5］。但是，该手术的实施受患儿自身条件的限制较明显，应严格把握手术指征，对低出生体重儿及早产儿，由于一般情况欠佳，腹腔容积小，手术难度大，暂未采取腹腔镜治疗。我们认为，腹腔镜Ladd手术适合于反复发作腹痛、呕吐，造影或超声检查诊断肠旋转不良的患儿;对于并发中肠扭转的患儿，若病情相对稳定，没有肠绞窄征象，也可考虑施行;而肠旋转不良合并急性中肠扭转，尤其是术前怀疑肠管出现血运障碍的患儿，由于往往腹胀明显，腹腔镜手术难度大，且可能造成肠管损伤，不宜采取腹腔镜手术治疗［6］。

在手术操作中需要注意以下几点:①松解Ladd韧带要彻底，使十二指肠完全拉直;牵拉十二指肠远端可以使束缚其周围的腹膜索带更加明显且张力增高，易于被充分离断;如空肠第一段有膜状组织压迫，要一并松解。②术中要以回盲部、Treitz韧带等易确认的组织为标记，逐步探查肠管。夹持肠管时一定要用无创抓钳，两把操作钳交替抓持肠管，动作要轻柔，以防误伤肠管。③中肠扭转＞360°，可先复位扭转的肠管，空肠或横结肠开始逆时针复位，再离断Ladd索带、游离十二指肠。④新生儿、小婴儿腹腔容积小，操作难度大，术前均应留置胃管及尿管，石蜡油灌肠通便，缩小胃、肠道和膀胱体积，利于手术操作。

1 van der Zee DC，Bax NM．Laparoscopic repair of acute volvulus in a neonate with malrotation．Surg Endosc，1995，9(10):1123 －1124．

2 Bass KD，Rothenberg SS，Chang JH．Laparoscopic Ladd’s procedure in infants with malrotation．J Pediatr Surg，1998，33(2):279 －281．

3 Stanfill AB，Pearl RH，Kalvakuri K，et al．Laparoscopic Ladd’s procedure:treatment of choice for midgut malrotation in infants and children．J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2010，20(4):369 －372．

4 Nasir AA，Abdur-Rahman LO，Adeniran JO．Outcomes of surgical treatment of malrotation in children．Afr J Paediatr Surg，2011，8(1):8－11．

5 马丽霜，李 龙，黄柳明，等．腹腔镜在6月龄以内新生儿和婴儿疾病诊断和治疗中的应用(附297例报告)．中国微创外科杂志，2007，7(8):770 －773．

6 李索林，周薇莉，于增文，等．腹腔镜Ladd手术治疗小儿肠旋转不良．中国微创外科杂志，2007，7(5):442 －443．