可吸收止血膜在颅脑肿瘤手术中的应用

蒋传路 马东营 李湘杰 文晓宇

(哈尔滨医科大学附属第二医院神经外科，哈尔滨 750021)

颅脑肿瘤术后出血是神经外科手术中比较严重的并发症，常会引起病人神经功能障碍甚至死亡。目前，神经外科手术的止血方法有许多种，主要包括双极电凝止血，药物止血以及局部止血等，其中应用于局部术区创面止血的材料有多种，如生物蛋白胶、胶原蛋白海绵、明胶海绵以及氧化再生纤维素等，各有优缺点。因此，研究止血机理明确、效果肯定的局部止血对于降低神经外科颅脑肿瘤术中、术后出血的风险有重要意义［1］。如何减少甚至避免术后再出血的风险是许多神经外科医生面临的问题。可吸收止血膜是近年来新研发的一种采用2种天然多糖材料制成的具有快速止血和防组织粘连双重作用的新型生物可降解止血材料，已在外科许多领域应用并取得了显著的效果［2，3］。2009年1月～2011年9月我科在58例颅脑肿瘤手术中创面止血使用可吸收止血膜(实验组)，并与同期58例使用常规止血方法(对照组)进行比较，现报道如下。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本研究116例，年龄30～50岁。116例颅脑肿瘤根据手术时间顺序，采用交替入组方法分为实验组(使用可吸收止血膜，n=58)和对照组(使用常规止血方法，n=58)。均无肝肾功能不全、凝血功能障碍等合并症。2组性别、年龄、病变部位、病理类型等均无统计学学差异(P＞0．05)，有可比性，见表1。

1．2 方法

实验组:颅脑肿瘤切除后，活动性出血行电凝止血，渗血创面应用脑棉拭干后，将可吸收止血膜(5 cm×3 cm)［大清生物纸，国食药监械(准)字2008第3640916号，北京大清生物技术有限公司］覆盖创面，轻压塑料托片让可吸收止血膜吸附在创面上，轻轻抽出塑料托片。根据创面位置、面积剪裁可吸收止血膜，渗血部位面积较大或渗血量较多时，将可吸收止血膜的使用面积增大，或增加其使用厚度。为防止可吸收止血膜与邻近脑组织的吸附，可在可吸收止血膜上滴少量生理盐水，使其在局部快速形成凝胶结构。

表1 2组一般资料比较(±s)

表1 2组一般资料比较(±s)

2 组肿瘤类型构成比无统计学差异(χ2=1．340，P=0．855)

组别 性别男女年龄 肿瘤部位小脑幕上 小脑幕下实验组(n=58)38 20 39．8 ±4．3 37 21对照组(n=58) 32 26 38．6 ±5．1 35 23 t(χ2)值 χ2=1．297 t=1．370 χ2=0．146 P 值 0．255 0．173 0．702组别肿瘤类型及大小胶质瘤(n)肿瘤直径(cm)脑膜瘤(n)肿瘤直径(cm)垂体腺瘤(n)肿瘤直径(cm)小脑血管网组织细胞瘤(n)肿瘤直径(cm)听视神鞘瘤(n)肿瘤直径(cm)实验组(n=58)26 3．8 ±0．5 11 4．3 ±0．6 15 2．6 ±0．8 5 3．4 ±0．3 1 2．7对照组(n=58) 25 4．0 ±0．7 10 4．2 ±0．5 18 2．8 ±0．6 5 3．6 ±0．4 0 －t(χ2)值 t= －1．178 t=0．412 t= －0．820 t= －0．894 P值0．245 0．685 0．418 0．397

对照组:采用双极电凝对渗血点和出血点进行电凝止血，电凝的同时滴淋生理盐水。渗血用脑棉覆盖出血点并滴生理盐水，用吸引器吸干，1～3 min后冲水的同时取出脑棉，术中不使用可吸收止血膜。

1．3 观察指标

术中止血效果，术后24 h出血量。

1．4 疗效判定标准

根据临床止血速度、出血量确定三级评定标准(根据经验自定):满意、比较满意、不满意，满意和比较满意为有效(止血有效)。满意:止血速度快，2 min以内，出血量明显减少;比较满意:止血速度稍慢，2～5 min，出血量减少;不满意:止血无效，5 min不能止血，出血量较多。

术后24 h 出血量评价方法［4，5］:采用 CT 定量的方法，将CT断层扫描的层高设为1 cm，在CT操作台上按Crsr键，后按Trace，滚动轨迹球确认血肿边缘，将游标置于血肿中，按Roi键便显示此层面血肿面积(cm2)。因为层厚常为1 cm，故每层面的面积数值即为体积值。每层面按上述方法操作，求和便得出血肿体积。

1．5 统计学方法

应用SPSS13．0统计软件进行数据分析。计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，2组等级资料比较采用Mann-Whitney U检验，P＜0．05为有统计学差异。

2 结果

2．1 术中止血效果的比较

实验组:肿瘤切除创面部位后的止血有效率为96．6%(56/58)，2例因局部出血量较多，常规止血不够彻底，有从创面上滑脱的现象，经过局部双极电凝止血后，再次使用可吸收止血膜，对创面产生了较为牢靠的吸附作用。对照组:肿瘤切除创面部位后的止血有效率为65．5%(38/58)，通常需要脑棉按压处理，常规电凝止血，12例合用明胶海绵加压处理，由于部分创面位置受空间影响，不易按压，8例因为出血量较大未能贴合创面造成滑脱。2组止血有效率比较有统计学差异，见表2。

表2 术中止血效果比较

2．2 术后24 h出血量的比较

所有患者术后24 h均行CT检查，通过CT定量方法来测量颅内出血量，实验组术后24 h出血量明显少于对照组，见表3。

表3 2组术后24 h出血量比较(±s)

表3 2组术后24 h出血量比较(±s)

组别 出血量(ml)实验组(n=58)25．1 ±3．4对照组(n=58) 120．5 ±6．3 t值 －101．488 P值0．000

3 讨论

充分有效的止血，特别对术中渗血的止血是神经外科手术重要的一个环节，常规止血方法中，双极电凝止血有很好的止血作用，但在具体操作中存在不足:过量电凝引起组织碳化而破裂脱落导致继发性出血，不足电凝仅使浅表的组织凝固，不能使血管和其内的血凝块融为一体，达到有效的止血。所以活动性出血使用双凝止血辅以新型可吸收止血材料，可以有效地保障了手术的效果，减少术后出血等并发症的危害［6］。可吸收性止血材料可以直接减少机体失血从而有效维持血容量，避免全身凝血药物使用所带来的不良反应，通过缩短手术时间、住院时间，减少输血等环节大幅度减少医疗治疗的花费，提高治疗水平［7］。理想的止血材料应具备以下特点:止血迅速、无毒性、无抗原性、不增加感染概率、不影响组织愈合、价格便宜［8］。

神经外科常用的可吸收止血类材料通常有明胶海绵、氧化纤维素与再氧化纤维素类产品。止血用明胶海绵经牛皮提取并纯化而成，优点是多孔结构，可吸收重于自身45倍的血液，在吸收血液后体积膨胀封闭血管裂口或创面，并激活血小板，促进血凝块形成，达到止血目的。普通明胶海绵产品价格较低，应用较普遍。但由于明胶是一种异物，可能增加伤口感染，尤其是污染的伤口，另外，黏附性较差，易脱落，更适合与其他止血材料联合使用［9］。明胶海绵需要机体的凝血因子参与才能止血，故对凝血机制障碍者止血效果不理想［10］。近年来，使用较多的氧化纤维素与氧化再生纤维素类产品，因其吸附力提升，质地柔软可剪裁等特点优于明胶海绵，但由于产品无法在体内完全代谢，并且能降低损伤组织周围pH值，这种高酸性环境易造成损伤组织周围炎症反应，使伤口愈合延迟［11］，为手术的安全性等带来隐患。

新型可吸收止血防粘连材料——可吸收止血膜(大清生物纸)，是采用透明质酸钠和羧甲基壳聚糖2种天然多糖整合的生物可降解材料，具有充分吸附性、快速止血的作用，能够有效减少组织粘连，可以在体内完全降解吸收。可吸收止血膜对各类手术中常规止血后的创面渗血功效良好，对较大的活动性出血不适宜。可吸收止血膜的主要止血机制为:吸水后形成水凝胶分子，其中的羟基与纤维蛋白原分子形成氢键，促进纤维蛋白的交链，加速血液凝固，减少出血;黏附于出血周围的组织，压迫创面，阻止进一步出血;使血液黏稠减少血液的流动性，促进止血［10］。医用透明质酸钠近年来临床已广泛应用，在各种手术中用于预防组织的粘连，实验证明透明质酸钠是一种天然降解，具有吸收性的生物医学材料［11，12］。羧甲基壳聚糖是新型的壳聚糖衍生物，不仅保持了壳聚糖的优异生物特性，如良好的生物相容性、生物降解性、无毒及抗菌等特点，还具有良好的水溶性。羧甲基壳聚糖可激活凝血系统，促进红细胞、血小板聚集，起到快速止血的作用。采用2种天然多糖材料为原料，作为医用体内植入材料，大清生物纸具有生物可降解特性，在体内可以降解成二氧化碳和水从而被人体吸收利用或排出体外。良好的安全性还体现在:对局部组织没有刺激性，也没有免疫原性和动物传染病的风险，并且对神经纤维也没有损害［13］。颅脑外科术后24 h出血量一般在200 ml以内，对照组120 ml，效果尚可。可吸收止血膜的应用有效减少了渗血，实验组的24 h出血量平均25．1 ml，提高了手术的止血效果。

本研究表明:可吸收止血膜在颅脑手术中的应用可以有效提高手术的止血效果，减少术后24 h的出血量，避免全身凝血药物使用不当所带来的不良反应，减少输血，能够间接缩短患者在ICU停留时间及住院时间，适宜在颅脑外科手术中应用。

1 王 勇，陆 伟．体内可吸收止血材料研究及临床应用．生物医学工程学杂志，2009，26(4):922 －926．

2 张莹，范 伟，张 玉．大清生物纸在门静脉高压巨脾切除术中的应用体会．实用医学杂志，2012，28(13):2278－2279．

3 雷周满，孙 毅，张巍巍．可吸收止血膜在甲状腺手术中的临床应用研究．中国实用医药，2012，24(7):131－132．

4 张 艳，臧彩杰，汤 颖．脑出血患者每日血肿吸收量的临床观察．中风与神经疾病杂志，2002，19(3):179 －180．

5 严 治，邓 欢，杨 军，等．脑内血肿体积测量方法比较．华西医学，2009，24(2):264 －266．

6 潘红日，超早期小骨窗外侧裂入路显微手术治疗高血压性基底节脑出血．中国微创外科杂志，2006，6:504－505．

7 巴 根，赵桂成，傅 强．可吸收止血材料的安全性与临床应用．第二军医大学学报，2011，32(8):911 －914．

8 Barnard J，Millner R．A review of topical haemostatic agents for use in cardiac surgery．Ann Thorac Surg，2009，88(4):1377 －1383．

9 IgaiH，Yamamoto Y，Chang SS，etal． Trachealcartilage regeneration by slow release of basic fibroblast growth factor from a gelatin sponge．J Thoracic Cardiovascular Surg，2007，134:170 －175．

10 Alam HB，Burris D，Daniel A，et al．Hemorrhage control in the battle field:role of new haemostatic agents．Mil Med，2005，170:63－69．

11 王春仁，张 清，奚廷斐．生物纸止血作用效果的体内外实验研究．中国生物医学工程学报，2007，26(4):610－612．

12 张伟健，王 辉，李镇伟，等．医用透明质酸钠防止腹部手术肠粘连的效果．广东医学，2007，28(6):990 －991．

13 尹 刚，侯春林，刘万顺，等．新型壳聚糖止血粉止血作用的实验研究．中国修复重建外科杂志，2009，23(11):1347－1349．