单侧与双侧椎弓根入路椎体成形术治疗高龄骨质疏松性椎体压缩骨折的临床疗效比较

李菊根 廖壮文 范子文 黄 彦

(广州医学院第二附属医院骨外科，广州 510260)

针对骨质疏松椎体压缩性骨折的治疗，经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)能早期迅速缓解疼痛，避免长期卧床引起的并发症，疗效肯定，临床治疗有效率在80% ～90%以上［1，2］，已得到广大骨科医师的认可。在临床上，采用不同的穿刺方法(单侧或双侧)进行手术，术中X线照射次数、进针点定位穿刺次数、手术时间及并发症存在不同。本文回顾分析我院2007年12月～2011年2月随访6个月以上56例女性骨质疏松性单个椎体压缩性骨折的临床资料，旨在探讨单侧与双侧椎弓根入路椎体成形术的各自特点、临床疗效差异，现报道如下。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组56例，均为女性。均以对应节段局部疼痛及对应神经支配区放射痛为主，平卧硬板床疼痛可缓解，翻身时疼痛加剧，但不伴有脊髓神经压迫症状。内科情况较复杂，合并症较多或X线正位显示单侧椎体压缩的患者选用单侧入路;内科情况相对简单，合并症较少或X线正位显示椎体两侧均压缩的患者选择双侧入路。单侧椎弓根入路经皮穿刺椎体成形术30例(单侧组)，双侧椎弓根入路经皮穿刺椎体成形术26例(双侧组)。2组一般资料比较除椎体压缩程度外无统计学差异(P＞0．05)，见表1。

纳入标准:女性，年龄65～84岁，双光子骨密度测定存在骨质疏松，术前X线照片及MRI示单一椎体新鲜压缩性骨折，排除椎体肿瘤、椎间盘突出等其他致痛因素的影像学表现，有胸腰椎疼痛的临床症状和体征，无神经根压迫、穿刺部位感染及凝血功能障碍。排除标准:强直性脊柱炎、脊柱结核、椎体肿瘤、氟骨症、瘫痪性脊柱后凸等非骨质疏松性症引起的椎体压缩性骨折;严重脊柱后凸畸形或肺部疾病使患者术中不能采取俯卧位手术的患者。

表1 单侧组与双侧组一般资料比较(±s)

表1 单侧组与双侧组一般资料比较(±s)

组别 年龄(岁)病变部位T7 T8 T9 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5椎体压缩程度(%)术前VAS评分(分)单侧组(n=30)69．7 ±4．5 0 1 4 6 4 6 2 2 3 2 37．3 ±3．5 8．6 ±1．1双侧组(n=26) 71．3 ±5．6 1 2 3 7 3 3 3 1 1 2 40．6 ±5．2 8．8 ±1．3 t(χ2)值 t= －1．185 χ2=3．964 t= －2．818 t = －0．624 P值0．241 0．914 0．007 0．535

1．2 方法

取俯卧位，腹部悬空。1%利多卡因由穿刺点皮肤向椎弓根方向行软组织全层局部浸润麻醉。取椎弓根外上方(椎弓根投影左侧11点、右侧2点)皮肤处为穿刺点，一般位于棘突旁2～3 cm，穿刺针进针方向与矢状面成10°～25°，整个穿刺过程在C形臂X线机间断透视引导下进行。采用单侧椎弓根入路经皮穿刺，并确保在针尖到达椎体前中1/3时，正位X线透视穿刺针尖到达或接近棘突中线。采用双侧椎弓根入路经皮穿刺，在针尖到达椎体前中1/3时，穿刺针尖同时位于棘突中线与椎弓根之间。将聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)粉剂、液态单体按3∶2根据用量调制适量的骨水泥。混合物一开始呈稀薄液态，在2～4 min时呈糨糊状，选取糨糊状态早期在C形臂X线机监视下将骨水泥通过加压注射器注入到椎体内。推注过程中应注意保持缓慢，不可暴力推注，如果出现注射困难或外渗，可调节针头位置及方向。如果出现椎管内渗漏则立即停止推注。待C形臂X线机观察确认骨水泥填充满意后，抽出导管。术后病人卧床6 h后，可戴腰围下地活动，常规抗骨质疏松治疗。

2 结果

2组患者术中致痛椎体内骨水泥均能达到上下左右较均匀的填充。2组手术时间、骨水泥渗漏率及术中X线曝光次数均有统计学差异(表2)。术后24 h、术后6、12个月VAS评分均较术前改善，且2组比较无显著性差异(表2)。单侧组1例发生椎间盘骨水泥渗漏，1例椎旁静脉血管渗漏，1例椎管内少量渗漏，渗漏率10．0%(3/30)。双侧组1例发生椎旁软组织骨水泥渗漏，渗漏率3．8%(1/26)，2组渗漏率差异无显著性(表2)。除单侧组1例椎管内少量渗漏术后出现双下肢不完全瘫痪症状外，骨水泥向其它部位渗漏患者术后均无明显不适及脊髓神经刺激或压迫症状、体征。56例随访6～18个月，平均12．5月，单侧组1例术后8个月出现邻近椎体骨折，余患者胸腰痛等症状明显减轻。±s)

表2 单侧组与双侧组术中情况和术后VAS评分比较(

3 讨论

骨质疏松症常见于绝经后老年妇女，容易合并椎体压缩性骨折。骨质疏松导致的脊柱椎体压缩性骨折保守治疗方法效果不佳，需要长时间卧床，长时间卧床不仅会加速骨量丢失，而且可引起褥疮、坠积性肺炎、下肢静脉栓塞等并发症。椎体成形术因创伤小，缓解疼痛症状快，可早期下床活动，目前在临床上得到广泛应用［3，4］。

采用单侧椎弓根或双侧椎弓根注射均是目前临床常用的方法，经双侧椎弓根入路进入病变椎体内，操作简单，不要求穿刺针的内倾角度过大，不仅可减少因穿刺技术失误引起的医源性损伤，而且双侧穿刺能照顾到椎体两侧注射骨水泥的填充，骨水泥可以获得较均匀的分布;推注过程不需要通过加大推注压力使骨水泥远处弥散，从而减少骨水泥渗漏等并发症。但经双侧穿刺，医护人员面临辐射安全隐患及手术费用高等问题使其应用受到一定的限制。单侧椎弓根入路穿刺，术中只需要从一侧椎弓根进行穿刺，可降低因多一侧穿刺引起的并发症及手术风险，减少穿刺工具的使用，同时也缩短手术时间，这样可以降低患者的医疗费用、降低患者与术者的X射线辐射［5，6］。单侧入路术中需要较大的内倾角度，术者需要积累丰富的双侧椎弓根穿刺经验，否则容易伤及椎弓根内侧缘，造成脊髓或神经根的损伤，单侧组1例术中出现骨水泥椎管内渗漏，并发术后双下肢不完全瘫痪症状。

采用单侧穿刺术式，术者应仔细评估患者影像学资料，模拟操作路径，术中根据患者脊柱旋转程度调整球管位置，清晰显示穿刺侧椎弓根内外侧缘，以提高手术穿刺的精准性。当侧位透视穿刺针尖未到达椎体后缘时，正位针尖不能超过椎弓根内侧缘;且针尖达椎体前中1/3时，正位X线透视针尖应尽量达到棘突中线，以使骨水泥从病椎的前中部往椎体两侧及后方逐渐弥散。对于这种穿刺方法目前也已有众多学者阐述并明确了该方法的可行性［7］。不论是单侧还是双侧注入骨水泥，骨水泥在致痛椎体内的充分弥散是术后止痛效果的最大保证［8］，均匀弥散的骨水泥可通过反应的热效应使整个致痛椎体内部与其周围神经组织变性甚至坏死，使神经对疼痛的敏感性降低或消失，从而达到止痛作用［9］。

手术操作可根据术者经验及患者脊柱畸形和压缩骨折程度的具体情况个体化选择。对于脊柱畸形明显，椎体骨折压缩严重，术者手术操作经验少等情况可采用双侧注射，最大程度减少手术并发症的发生。对于手术操作经验丰富的术者来说2种方法均可，其中单侧注射可缩短手术时间，减少术中X线暴露次数，可作为首选。Rousing等［8］研究证明PVP术后患者疼痛缓解率并不与骨水泥注入量成正比，而与其弥散程度成正比。盲目追求骨水泥填充量是导致骨水泥渗漏的原因之一，另外，椎体皮质不完整、注射压力大、穿刺损伤椎弓根皮质或终板、多次穿刺使通道增宽、骨水泥过早注射或注入后拔针时间过早都是导致骨水泥渗漏的原因，因此，准确掌握适应证及禁忌证是保证手术疗效和减少并发症的前提条件［10］。术前应通过影像学检查了解椎体后壁的完整性，骨水泥注入方法及方向要准确，骨水泥注射超过椎体中线后须谨慎，达到椎体的后1/3时则应延长推注时间及降低推注压力，骨水泥危险区域渗漏，须立即停止注射。骨水泥应在“黏稠期”内进行注射，不必强求骨水泥的注入量。穿刺针过于偏内或偏下及多次穿刺，可导致穿刺直接损伤神经根及脊髓。另外，在胸椎或上腰椎操作时进针点不宜太靠外，以免穿刺过程中刺伤胸膜导致血气胸的发生。

1 Murphy KJ，Deramond H．Percutaneous vertebroplasty in benign and malignant disease(Review)．Neuroimaging Clin N Am，2000，10(3):535－545．

2 刘建青，慕明章，杜 伟，等．经皮穿刺椎体成形术综合治疗老年人骨质疏松性椎体压缩骨折20例报告．中国微创外科杂志，2008，8:267 －270．

3 Lieberman IH，Dudency S，Reinhardt MK，et al．Initial outcome and efficacyof"kyphoplasty" in the treatmentofpainful osteoporotic vertebralcompression fractures．Spine，2001，26:1631－1638．

4 郑召民，邝冠明，李佛保．应用sky膨胀式椎体成形器行经皮后凸成形术——介绍一种微创脊柱外科新技术．中国微创外科杂志，2005，5:352 －354．

5 Hoh BL，Rabinov JD，Pryor JC，et al．Balloon kyphoplasty for vertebral compression fracture using a unilateral balloon tamp via a unipedicular approach:technique note．Pain Physician，2004，7:111－114．

6 Kin AK，Jensen ME，Dion JE，et al．Unilateral transpedicular percutaneous vertebroplasty:initial experience．Radiology，2002，222:737－741．

7 刘爱华，吴中学，杨新健，等．单侧入路的椎体成形术治疗老年椎体压缩性骨折．中国现代医学杂志，2006，16:2623－2628．

8 Rousing R，Andersen MO，Jespersen SM，et al．Percutaneous vertebroplasty compared to conservative treatment in patients with painful acute or subacute osteoporotic vertebral fractures:threemonth follow-up in a clinical randomized study．Spine，2009，34(13):1349－1354．

9 Mathis JM，Barr JD，Belkoff SM，et al．Percutaneous vertebroplasty:a developing standard of care for vertebral compression fractures．Am J Neuroradiol，2001，22(2):373 －381．

10 阮狄克．再谈椎体成形术的适应证、禁忌证及并发症．中国骨伤，2008，21(6):43－44．