等离子体柱状电极联合环状电极腔内治疗男性后尿道狭窄*

蔡万松 蒋祥新 闻立平

(浙江省富阳市人民医院泌尿外科，富阳 311400)

男性后尿道狭窄因处理困难且术后易再发狭窄，一直困扰泌尿外科医生。2007年9月～2012年9月，我们对24例后尿道狭窄采用英国Gyrus公司等离子体柱状电极联合环状电极腔内治疗，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组24例，均为男性，年龄21～65岁，平均36．5岁。均有不同程度的排尿困难。病程3个月～5年，平均1．5年。狭窄原因:外伤20例，包括14例交通事故，6例高处坠落伤，其中16例伤后曾行尿道会师术，术后3～6个月出现排尿困难;医源性狭窄4例，其中3例行经尿道前列腺电切术，1例耻骨上前列腺摘除术，术后4个月～2年再次出现排尿困难症状。所有患者逆行尿道镜及尿道造影或顺行尿道造影，确定狭窄部位为后尿道，其中膜部尿道狭窄22例，膜部以上后尿道狭窄2例。尿道闭锁2例(均为骨盆骨折致后尿道断裂)，闭锁长度＜1．5 cm;其余22例尿道狭窄长度0．92～2．43 cm，平均1．36 cm，最大尿流率 4．2 ～ 9．1 ml/s，中位数 5．6 ml/s。所有患者均做尿培养，10例阳性，术前根据尿培养选用敏感抗生素抗感染治疗7～14 d，临床感染症状消失且2次尿培养阴性后手术。

病例选择标准:后尿道狭窄长度＜2．5 cm，尿道闭锁段 ＜1．5 cm。

1．2 手术方法

采用英国Gyrus公司生产的等离子体电切系统，一般电切功率设置为130 W，电凝功率60 W。生理盐水为冲洗液。硬膜外麻醉，截石位置，直视下进镜，确定狭窄部位及程度(图1)，先尽可能通过工作通道插入F5输尿管导管或斑马导丝，越过狭窄位置(图2)，再插入柱状电极(图3)，先分别汽化切割12点、4点及8点瘢痕狭窄组织，逐渐扩大通道(图4)，直至电切镜鞘能顺利通过狭窄段进入膀胱。后尿道完全闭锁者，可以通过膀胱造瘘孔插入尿道探子至尿道内口并达闭锁近端尿道内作引导，将尿道探子顶向尿道闭锁处的近端，尿道闭锁处的远端见到明显突出点后，再予等离子柱状电极汽化切割。等离子柱状电极切割完毕后，通道一般欠光滑(图5)，易导致再次狭窄，需联合等离子环状电极修整瘢痕组织(图6)，环状电极修整后通道明显光滑(图7)。术后1个月复查尿道造影显示尿道通畅(图8)。

术后常规留置F18纯硅胶三腔导尿管4周。术后根据术前药敏结果选用敏感抗生素抗感染治疗1周。若术前尿培养阴性，则选用头孢曲松钠针预防性抗感染治疗3天。术后1个月及每3个月行常规尿道造影及自由尿流率测定，术后1年行尿道镜检查评价手术效果。若最大尿流率＜15 ml/s，则行尿道镜观察有无再发狭窄。

手术效果评价［1］:成功，整个随访过程中，最大尿流率≥15 ml/s且无尿道梗阻症状，尿道造影或尿道镜检查未发现再狭窄;失败，术后再狭窄，需要长期尿道扩张或再次手术治疗。

图1 后尿道狭窄处

图2 置入输尿管导管

图3 置入柱状电极

图4 柱状电极汽化切割

图5柱状电极切割后的通道

图6 置入环状电极修整

图7 环状电极修整后的通道

图8 术后1个月尿道造影显示尿道通畅

2 结果

22例成功置入F5输尿管导管并越过狭窄位置，2例尿道完全闭锁者先膀胱造瘘管置入尿道探子作引导，经尿道等离子柱状电极汽化切割。手术时间15～45 min，平均25 min，术中出血 ＜50 ml。1例拔出导尿管后暂时性尿失禁，未作特殊治疗，1周后完全恢复。均未出现永久尿失禁等并发症。24例术后1个月最大尿流率为12～18 ml/s，平均16．6 ml/s;20例术后3个月最大尿流率11～17 ml/s，平均15．2 ml/s。术后随访1～21个月，平均13．6月，其中17例＞12个月。19例(79．2%)获得成功，无明显尿道梗阻症状，尿道造影或尿道镜检查未发现再狭窄，术后最大尿流率16．2 ～24．5 ml/s，中位数17．6 ml;5 例(20．8%)失败，随访过程中再狭窄，其中4例定期行尿道扩张术且患者接受长期尿道扩张，1例术后12个月行尿道镜发现再发狭窄，尿道扩张失败，行开放性尿道成形术治疗。

3 讨论

随着尿道腔内技术的迅猛发展，越来越多的后尿道狭窄可以采用腔内切除。目前常用的腔内技术有冷刀切除、激光切除等。冷刀无法完全切除瘢痕组织，且瘢痕组织坚硬，有时候感觉切除组织较困难，特别是冷刀使用几次后会感觉刀头变钝，切除组织费力，术后易再发狭窄，而且若尿道狭窄过长，冷刀切除很难取得成功。Matsuoka等［2］报道采用钬激光腔内治疗取得满意疗效，但钬激光设备昂贵，难以推广。等离子体电切治疗后尿道狭窄弥补了冷刀技术的不足，相比钬激光价格便宜，且能提供瞬间的切割和汽化，明显降低尿道狭窄瘢痕组织的再发［3］，越来越多应用于尿道狭窄的腔内治疗中。

张贵福等［4］采用等离子体柱状电极治疗12例尿道狭窄，郑斌等［5］对8例骨盆骨折所致后尿道狭窄采用等离子体电切，均获得成功。杨宝龙等［6］采用等离子联合电切治疗46例后尿道狭窄，43例一次手术成功，复发后需二次手术者2例，手术失败1例，无严重手术并发症，38例术后随访2个月～5年，最大尿流率均 ＞15 ml/s。Basok等［7］对27例尿道狭窄及膀胱颈狭窄采用等离子体柱状电极治疗，取得较好的疗效，并认为与冷刀切除相比，手术成功率更高，术后狭窄复发率更低，与钬激光疗效相当，成本相比更低。熊林等［8］采用多种超脉冲等离子体联合腔内治疗34例男性尿道狭窄，效果良好。本组24例后尿道狭窄采用等离子体柱状电极联合环状电极治疗，19例(79．2%)获得成功，随访期间未发现明显狭窄，1例需行开放性尿道成形术，4例需定期行尿道扩张术。

等离子体电切基本原理是高频电流通过生理盐水时，形成等离子体，将有机分子中的化学键、氢键、离子键打断，消融成小分子和气体，产生较强的切割作用，作用于靶组织产生汽化，有效切割止血。术中一般出血轻微，可保持视野清晰，切割整齐，切除的组织不粘在刀上。传统的单极汽化电切手术区域温度为300～400℃，切割瘢痕组织时易损伤周围正常组织，特别是勃起神经和尿道括约肌，导致勃起功能障碍和尿失禁。而且被热损伤的组织更易形成瘢痕，造成瘢痕狭窄，所以限制了单极汽化电切在尿道狭窄中的应用。而等离子体电切为低温切割汽化，靶组织表面温度仅40～70℃，作用局限，热穿透效应低，对周围组织损伤小，不超过1 mm［8］，尿道损伤及术后再次发生瘢痕狭窄的机会小。等离子双极电切的高频电流只在局部形成回路，同时切割温度低，不会损伤勃起神经。

与冷刀相比，等离子体电切不仅切除瘢痕组织，还低温汽化瘢痕组织。Mandhani等［9］随访5年，冷刀切除成功率约为50%，开放手术成功率约83%，但开放手术创伤大，术后并发症多，且若开放手术失败，直接影响第二次手术的效果。Basok等［7］应用等离子体电切治疗尿道狭窄，平均随访13．8月，手术成功率77．3%，而且即使术后复发狭窄，不影响第二次手术，因此认为等离子体电切治疗尿道狭窄明显优于冷刀切除，且相比钬激光，疗效相近，价格相对较低，便于推广。

应用等离子体腔内治疗后尿道狭窄，如何更好地避免术后再次狭窄，并尽可能减少术后尿道扩张给患者带来的痛苦，我们的体会是:①术前必须尿培养，根据尿培养结果选用敏感抗生素控制感染。术后感染是导致再狭窄的重要原因。②等离子体电切功率一般设置为130 W，电凝功率60 W。功率不可过大，因为功率越大，热穿透效应相对越强，对组织损伤亦大。并尽可能选择电切，因为过多电凝亦可能导致术后瘢痕形成。③术后无须常规行尿道扩张，需根据尿流率结果及患者主观感觉决定是否行尿道扩张。不必要的尿道扩张不仅给患者带来痛苦，而且会加重尿道损伤，刺激瘢痕组织生长，加重狭窄。④术后需留置纯硅胶导尿管，因为纯硅胶导尿管组织相容性好，对尿道黏膜刺激小，不易形成瘢痕。导尿管直径需合适，我们一般选择F18纯硅胶导尿管，合适的导尿管有利于尿道分泌物排除，降低尿路感染的发生。术后尿管留置时间尚未取得一致［10］，我们的经验是常规留置4周。⑤由于等离子体柱状电极切割完毕后，通道一般欠光滑，我们联合等离子体环状电极修整瘢痕组织，环状电极修整后通道明显光滑，亦可减少瘢痕组织生长。

综上所述，采用等离子体柱状电极联合环状电极治疗后尿道狭窄，能切除并低温汽化瘢痕组织，切割组织迅速有效，手术时间短，手术操作简单，损伤小，无严重并发症，复发率低，是治疗后尿道狭窄的理想方法。

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