无瘢痕经脐单孔腹腔镜疝囊高位结扎术中注水分离腹膜与输精管、精索血管的术中配合

李红樱 郭 伟

(重庆市第九人民医院普外科，重庆 400700)

腹腔镜技术目前已广泛应用于小儿外科，具有良好的应用前景［1，2］。与传统开腹手术比较，腹腔镜治疗小儿腹股沟疝具有安全可靠、创伤小、手术时间短、疼痛轻、恢复快、无明显瘢痕等优势［3，4］。我科在单孔腹腔镜下改进了该术式［5］，引入临床常见的双通道深静脉穿刺针，通过注水分离腹膜与输精管、精索血管［6，7］，简化了手术步骤，避免了过去穿刺针直接跨越输精管及精索血管，取得了很好的效果，也对手术室护士配合提出了新的要求。2011年1月～2012年6月，我院在25例腹腔镜下小儿疝囊高位结扎术中采用注水分离腹膜与精索结构，现将手术配合报道如下。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组25例，均为男性，年龄8个月～13岁，平均6．1岁。均为斜疝，右侧14例，左侧9例，双侧2例。排除有腹部手术史者。

1．2 手术方法

气管内插管全身麻醉，于脐缘或脐孔做3 mm切口，置入trocar，维持气腹压力在8～10 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)。腹腔镜探查腹腔寻找未闭内环口，并排除对侧隐匿性疝。在双通道深静脉穿刺针尾部一通道内预先放入对折双股的2-0普理灵线(牵拉线)(图1)，将普理灵线的线环退入穿刺针管内，将针经内环口体表投影处穿刺进入腹膜前间隙，在腹膜前间隙内环口内半周潜行，跨越输精管和精索血管时，通过另一通道注少许生理盐水，分离腹膜前间隙，边注水边潜行，完成内半周潜行后推入2-0普理灵线，退出针，将线环留置在腹膜前间隙。将留置单股2-0普理灵线(结扎线)的穿刺针(图2)经同一穿刺点穿刺进入腹膜前间隙，完成内环口外半周潜行会师后，穿过线环并刺破进入腹腔，推入单股普理灵线后退出针，牵拉线环带出单股2-0普理灵线后完成内环口结扎，线结埋入皮下。

图1 改制双通道深静脉穿刺针及双股2-0普理灵线(牵拉线)

图2 改制双通道深静脉穿刺针及单股2-0普理灵线(结扎线)

1．3 手术配合

1．3．1 巡回护士的配合

体位调节:根据患者腹腔情况，保证头低脚高位，膝下可垫沙袋，并向健侧倾斜15°，协助充分暴露内环口，减少肠管对视野的影响。

主要器械物品准备:小儿腹腔镜(德国Storz 0°膀胱镜，外径3．5 mm)，改制双通道深静脉穿刺针1个(外径1．3 mm，有效工作长度70 mm，新乡市驼人医疗器械有限公司生产)，11号尖刀片1个，5 ml注射器1个(注水用)，2-0普理灵线1根(剪成2段用)。

术中密切监测患儿的生命体征，注入腹腔内气体的速度及量应偏小，保证在不影响手术操作视野的情况下，气腹压力尽量偏低。

1．3．2 器械护士的配合 应提前洗手，检查改制双通道深静脉穿刺针是否为雪橇针状，检查弯曲度是否满意，5 ml注射器吸取生理盐水后排尽气泡，保证气管及光缆等仪器连接准确无误，性能良好，确保手术顺利进行。将11号尖刀片递给术者做脐缘或脐孔切口，依次递3.5 mm trocar和腹腔镜置入腹腔。递预先放入对折双股2-0普理灵线的改制双通道深静脉穿刺针，准备5 ml注射器吸好生理盐水并排尽气泡，穿刺针跨越输精管或精索血管时递给术者，注水分离腹膜输精管及精索血管，递留置单股2-0普理灵线的穿刺针，用线环牵拉出单股普理灵线后，协助牵拉睾丸，排尽阴囊空气，防止出现医源性隐睾，收紧结扎，关闭内环口。清点器械物品无误后，外敷敷料，不需缝合。

2 结果

全组25例均通过腹腔镜完成手术，其中对侧隐匿性疝8例，双侧疝2例。单侧手术时间6～10 min，平均8．2 min，双侧手术时间 14 ～18 min，平均15．6 min。术中无明显出血，无髂血管、腹壁下血管、输精管及精索血管损伤。术后未见阴囊积气积液、医源性隐睾、线结异物反应、戳孔疝及其他并发症。术后观察1～2天出院。术后随访2～19个月，平均10个月(门诊15例，电话10例)，未见复发。

3 讨论

腹腔镜小儿疝手术通常为二孔法［7～9］，在操作钳协助下通过腔内结扎或体外打结方法高位结扎疝囊。单孔腹腔镜技术(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)［10］是目前外科领域的研究热点和腔镜医师追求的新目标。卢贤映等［11］经脐单一切口约10 mm，置入5 mm腹腔镜和3 mm操作钳，通过9号针头取得了很好的效果。胡明等［12］经脐单一切口约10 mm，置入5 mm腹腔镜和3 mm操作钳，通过特制穿刺针和套管穿刺针，也取得了很好的效果。但9号针有效长度仅28 mm，内环口偏大则很难操作成功;而特制穿刺针和套管穿刺针，类似于Endoclose疝气针，外径较粗而直，创伤相对较大。这两种方法均需要在操作钳牵拉腹膜的协助下完成跨越输精管及精索血管，有“筷子效应”，操作困难，且容易撕裂腹膜，为复发留下隐患。我科在单孔腹腔镜下改进了该术式，取消操作钳协助这个步骤，脐部做3 mm切口，只置入镜头，使用临床常见的双通道深静脉穿刺针，通过注水分离腹膜与输精管、精索血管，简化了手术步骤。同时，双通道深静脉穿刺针外径1．3 mm，有效长度70 mm，尖端锋利，尖端改制成雪橇状，在水分离的协助下更加容易跨越输精管和精索血管。

此方法手术步骤少，操作简单，手术时间短。为了尽量减少CO2气腹对患儿的全身影响，需要术中护士的密切配合。器械护士可预先在双通道深静脉穿刺针尾部一通道内放入对折双股的2-0普理灵线，并将普理灵线线环退入穿刺针管内。预先准备好吸取生理盐水的5 ml注射器，方便完成注水分离这一关键步骤。配合熟练后，可术者右手持镜，左手持针，跨越输精管及精索血管时，器械护士直接使用注水分离技术协助术者完成手术。

总之，小儿腹腔空间狭小，操作困难，小儿输精管及精索血管较成人细小，不易辨认，容易误伤。我们取材于手术室常见的双通道深静脉穿刺针，在术中护士的密切配合下注水分离腹膜与输精管、精索血管这一关键步骤，很容易跨越输精管及精索血管。双通道深静脉穿刺针取材方便易得，反复消毒，成本低廉。我院应用此方法完成25例无瘢痕经脐单孔腹腔镜疝囊高位结扎术，均取得满意效果，无一例误扎输精管及睾丸血管。

1 张金哲．迅速提高我国小儿腹腔镜外科水平．中国微创外科杂志，2003，3(1):1．

2 李宇洲．我国腹腔镜治疗小儿斜疝的现状和发展前景．中国微创外科杂志，2004，4(5):368 －369．

3 李宇洲．微型腹腔镜治疗小儿斜疝4500例体会．中国微创外科杂志，2007，7(12):1149 －1151．

4 刘新莲．腔镜下小儿疝气手术182例舒适护理．齐鲁护理杂志，2010，14(16):15 －16．

5 郭 伟，邓 宁，王 佾，等．经脐单孔腹腔镜下小儿疝囊高位结扎术的临床应用．临床小儿外科杂志，2012，11(5):360－363．

6 梁雪景．腹腔镜疝囊高位结扎术中注水分离腹膜与输精管、精索血管的术中配合．中国微创外科杂志，2012，12(7):671－672．

7 黄荣辉，黄进团，梁雪景，等．注水分离腹膜与输精管及睾丸血管法在腹腔镜小儿疝手术中的应用．中国微创外科杂志，2011，11(11):1048－1049．

8 伍端友，罗树友，李新宁，等．腹腔镜小儿鞘膜积液无疤痕缝扎术．腹腔镜外科杂志，2009，14(3):209 －210．

9 戚士芹，吕成超，李 辉，等．二孔法腹腔镜下注射器针头腹膜外缝合治疗小儿斜疝．中华小儿外科杂志，2011，32(12):951－952．

10 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组．单孔腔镜手术技术专家共识．中国实用外科杂志，2010，30(8):665－666．

11 卢贤映，戚士芹，未德成，等．经脐单一部位腹腔镜下9号针头腹膜外缝合治疗小儿斜疝．中国微创外科杂志，2012，12(10):914－916．

12 胡 明，严志龙．经脐单切口腹腔镜下儿童腹股沟疝高位结扎术．中国微创外科杂志，2012，12(10):912 －913．