坐骨结节囊肿的关节镜诊治18例报道

程国林 汤 立

(江苏大学附属金坛市人民医院骨二科，金坛 213200)

坐骨结节囊肿又称臀大肌坐骨结节滑膜囊肿或坐骨结节滑囊炎，多见于长期坐姿工作者，由于臀部坐骨结节支点反复摩擦刺激滑囊增生所致，传统的手术方法创伤大，容易感染，护理不方便，坐位时有不适感［1］，囊内注射激素容易复发，我们以前报道应用关节镜治疗坐骨结节囊肿11例［2］，取得了良好效果。2009年1月～2013年1月，我科应用关节镜治疗坐骨结节囊肿18例，现将其安全性及疗效分析如下。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组18例，男11例，女7例。年龄50～66岁，平均55岁。均有臀部肿胀伴轻微疼痛不适感，坐位时明显，自己均可触及肿块，3～10 cm，位于臀部坐骨结节处，病程1～3年。左侧10例，右侧8例。均无坐骨神经卡压症状及皮肤溃烂。术前均行B超或MRI检查确诊。囊肿直径3～11 cm，平均5．5 cm。合并糖尿病2例，冠状动脉粥样硬化性心脏病3例。

病例选择标准:有症状的坐骨结节囊肿，无感染，直径2～10 cm。

1．2 方法

连续硬膜外麻醉，健侧卧位，患侧下肢极度屈髋屈膝，臀部表面标记肿块大致轮廓。取肿块中下1/3处偏内侧做0．5 cm切口，锐性穿刺器置入囊肿内部建立工作通道，吸出囊液，高压注水重新充盈，置入带冷光源的镜头(美国史塞克，直径4 mm，30°镜)，查囊肿全貌，在光源导引下，于切口外侧向上旁开2 cm处做0．5 cm切口建立另一工作通道，插入连接注射器的硬膜外导针到囊腔内，关节镜监视下将硬膜外导针刺入囊壁内注水，使囊壁四周与肌层间注水产生0．5 cm左右的间隙，特别注意勿偏外侧以避免损伤坐骨神经。重新置入刨削器或等离子刀镜下去除囊壁组织，灌洗液为3000 ml生理盐水中加入肾上腺素1 mg，术毕经工作通道置入硅球负压引流管2根，缝合伤口。

1．3 术后处理及随访

大量纱布包扎，腹带加压包扎，平卧或半平卧于床上，术后应用止血药，预防性应用抗生素1～2天，引流量＜5 ml/24 h拔除引流管，观察伤口情况，出院后询问伤口愈合、坐位时症状，必要时复查B超了解囊肿情况。

2 结果

手术时间35～60 min，平均50 min。囊肿直径2～11 cm，平均5．5 cm，单房12例，多房6例。关节镜下操作完成16例，手术失败2例，原因为术中未找到囊肿，臀部肌肉水肿，难以完成关节镜操作而改为开放手术。18例伤口全部愈合，其中3例形成明显血肿，最大直径约5 cm。术后轻微疼痛，无感染，引流管拔除时间1～7 d，3～10天出院。

18例门诊及电话随访1个月～3年，平均12个月，切口无感染，体检无肿块，坐位时无不适感，其中血肿形成者3个月消失，B超显示囊肿均消失，无复发(图1，2)。

3 讨论

坐骨结节囊肿保守治疗如休息、坐位时勿压迫、囊肿内注射激素等虽然也能取得一定疗效，但容易复发，传统的治疗方法为开放手术。我科以往一直采用传统的手术方法，出现过伤口感染、复发、坐位时瘢痕粘连有不适感，而且护理不方便。随着微创技术的发展，我科探讨采用关节镜治疗坐骨结节囊肿，取得了良好的效果。

图1 术前B超示右坐骨结节囊肿 图2 术后6个月B超右坐骨结节未见明显肿块

关节镜治疗坐骨结节囊肿技术要求较高，需要有熟练的关节镜技术，在操作时需要注意四个方面的问题:①术中出血。由于无法像四肢关节镜手术那样采用止血带操作，可能术野渗血较多，为保持视野清晰，减少渗血，可将灌注液尽量升高(抬高灌注液与手术床的距离)以提高囊内压起到止血作用，同时灌注液中每3 L加入肾上腺素1 mg，效果满意。②囊肿定位。这是手术的关键步骤，建立工作通道是关节镜操作的基本要求，对于过小的囊肿有时不易找到，难以完成关节镜下操作，必要时术中可用B超协助定位。本组2例因囊肿较小(直径约2 cm)，无法找到囊肿，盲目穿刺后臀部肌肉水肿，改为传统的开放手术。需特别强调的是，找到囊肿后不要将囊肿内的囊液吸出，并且不要拔出穿刺针，如为囊内出血，影响视野，可以冲洗后操作，然后再建立操作通道，否则难以找到原囊肿而导致关节镜手术难以完成。为了确保找到囊肿，完成关节镜工作通道的建立，我科采用B超下定位、长穿刺套管针穿刺，当穿刺出囊肿内液体时，采用交换棒技术置入关节镜，然后再建立工作通道，囊肿内液体到手术结束时再吸尽，以保证手术完成。③术中操作。操作要有耐心、小心、细心，尽可能将囊肿剥离干净，镜下剥离囊壁时，特别是多房性囊肿，可能存在少量囊壁残留，容易形成血肿，可用刨削刀刨削打磨或用等离子刀烧灼，尽可能切除干净，少量残留并不影响疗效，多房性囊肿如难以剥离，复发的可能性很大，建议开放手术，术前要和患者及家属沟通好。④术后出血。由于臀部血运丰富，不能开放结扎，可能会形成血肿，本组1例术后形成大血肿，7天拔管，随访3个月消失，手术效果良好。为了尽可能防止血肿形成，术毕要置入硅球负压引流管2个(观察通道和工作通道)并且保持通畅，伤口加压包扎，平卧或半卧床上，大小便均在床上，不要下床活动，以减少渗血。拔除引流管时腔内注入复方倍他米松注射液(得宝松)1支以减少渗出，促进粘连。术后出血形成血肿，血肿机化后不影响疗效。

关节镜下治疗坐骨结节囊肿创伤小，感染发生率低，无复发，近期疗效满意，长期效果仍然在观察中。

1 汤 立，程国林．关节镜与开放手术治疗坐骨结节囊肿的临床疗效比较．医药论坛杂志，2011，32(19):58 －59．

2 程国林，汤 立．关节镜治疗坐骨结节囊肿11例．临床骨科杂志，2012，15(4):468．