腹腔镜下巨脾切除联合贲门周围血管离断术15例

吕金利 李雪平 杨世伟 马志勇

(解放军第153中心医院东区普通外科，郑州 450007)

腹腔镜下切除正常大小的脾脏出血少，创伤小，住院时间短，充分体现了微创外科的优点，但对于门静脉高压引起的巨脾腹腔镜切除，意见尚不一致。2010年1月～2012年1月我科开展完全腹腔镜下巨脾切除联合门奇静脉断流术15例，现报道如下。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组15例，男10例，女5例。年龄28～54岁，平均41．6岁。既往均有上消化道出血病史，出血1～3次，出血量100～300 ml。7例术前有中等量腹水。术前诊断均为肝炎后肝硬化并门静脉高压症，其中乙型肝炎后肝硬化10例，丙型肝炎后肝硬化5例。肝功能Child A级8例，Child B级7例。彩超提示脾脏长径为17～23 cm，平均19．2 cm;术前上消化道钡餐提示中度食管胃底静脉曲张9例，重度食管胃底静脉曲张6例。实验室检查:红细胞2．5×1012/L～3．2×1012/L，血红蛋白 80 ～104 g/L，白细胞1．5×109/L～4．2×109/L，血小板35×109/L～75×109/L。

病例选择标准:无严重不能耐受全麻及气腹的心、肺、脑疾病，既往无反复自发性腹膜炎发作病史，肝功能Child B级以上，术前查体脾下极位于脐平面以上、内侧不超过中线，患者知情同意。

1．2 方法

肝功能Child B级患者入院后给予保肝对症治疗，尽可能消除腹水;补充维生素K，纠正凝血酶原时间＜18 s。患者取头高足低、右侧斜卧位60°。术者及持镜者站在病人右侧。助手站在病人左侧。脐下切开10 mm作为观察孔，置入气腹针，充CO2气腹，压力至15 mm Hg。观察孔置入腹腔镜，直视下根据脾脏大小放置另外3个操作孔。左锁骨中线脾下极处置入12 mm trocar作为主操作孔，左腋中线脾下缘交界处及剑突与脐连线中点置入5 mm trocar作为辅助操作孔。进镜探查后嘱巡回护士向右调整手术床至完全右侧卧位，显露脾脏下极，自脾下极开始应用超声刀逐步离断脾结肠韧带、脾肾韧带及部分脾膈韧带。向左侧调整手术床，自下向上游离脾胃韧带下半部分，显露脾门，分离脾动脉用10号线双重结扎，使脾脏变小、变软，易于分离。紧贴脾脏游离部分下极二级脾蒂血管，充分显露脾门处主要血管后经主操作孔用线型切割缝合器(Endo-GIA，泰科医疗公司)离断脾蒂血管，游离上极脾胃韧带及脾膈韧带，切除脾脏，将脾脏放入盆腔。继续用超声刀分离切断胃后的血管至贲门左侧，较粗血管Hem-o-lok夹闭后切断。切开小网膜，分离切断曲张的血管至胃左动静脉处，直线切割缝合器将胃左血管闭合切断，将胃向下牵拉，继续向下游离腹段食管6～8 cm，离断胃左动脉以上的血管分支，包括高位食管支。将脾脏置于标本袋内，破碎脾脏后取出。腹腔镜下检查有无渗血，冲洗腹腔，经左腋中线trocar孔置入1根空心引流管引流脾床，术毕。术后引流量＜10 ml/d时拔除引流管。

2 结果

3例因脾脏过大，且与周围粘连严重，在游离过程中脾脏包膜破裂，引起大出血，出血量分别为700、900、1000 ml，在加压输血同时紧急中转开腹，完成手术，余12例顺利完成腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy，LS)及断流手术。手术时间236 ～318 min，平均 267．2 min。术中出血量200～1000 ml，平均400 ml;术后住院时间5～12 d，平均7．8 d。1例术后3天出现胰漏，带管引流1个月后拔管;无围手术期死亡。术后1个月复查:红细胞3．8×1012/L ～4．6×1012/L，血红蛋白108～126 g/L，白细胞4．9×109/L ～9．8×109/L，血小板254×109/L～630×109/L。彩超检查腹腔无腹水。15例随访6个月，钡餐示:轻度食管胃底静脉曲张5例，余10例正常，未再出现呕血、黑便等消化道出血症状。

3 讨论

1992 年 Delaitre等［1］报道首例 LS，目前，LS 已成为临床治疗难治性血小板减少性紫癜的标准手术方法。相对于开腹脾切除，LS可显著减少术中出血，减轻术后疼痛以及缩短患者术后住院时间。但对于门静脉高压引起的巨脾完全腔镜切除，仍有不同意见。Patel等［2］报道27例完全腔镜下巨脾切除，并发症发生率及住院时间显著增加，并未体现出其微创优势。随着临床LS经验的积累，腔镜技术及止血设备的不断进步，不断有学者将LS应用于门静脉高压引起巨脾切除和贲门周围血管离断，并取得了良好的临床效果［3，4］。

国内门静脉高压症多为肝炎后肝硬化引起，因而对于门静脉高压引起的巨脾LS亦有其特殊适应证。临床上我们一般选择肝功能B级以上患者行LS，对于伴有腹水患者，术前给予保肝、支持及维生素K治疗，减少腹水并改善凝血功能后手术。巨脾可显著缩小手术空间，影响手术操作，并增加中转开腹率。开展早期多建议选择体外B超提示脾脏长径＜15 cm的患者行LS比较安全，但Vadim等［5］报道头尾径超过22 cm的超大脾脏亦顺利完成LS，因而随着技术水平及手术器械的进步，脾脏大小逐渐成为是否需要中转的相对重要因素。临床上我们以脾下极不超过脐水平，内侧不超过中线来作为巨脾LS的适应证。我们认为相对于脾脏大小而言，脾与周围脏器间的粘连对于能否完成LS更重要。术前我们常将患者有无自发性腹膜炎发作病史以及发作次数作为判断其脾周粘连程度的重要因素。Takahashi等［6］报道对巨脾病人术前应用脾动脉栓塞术，使脾体积缩小后行腔镜切除，可减少术中出血量及手术中转率，但脾栓塞多引起明显脾周围炎，引起粘连发生，可能更加增加手术的难度，故本组未采用此法。由于巨脾LS的手术难度较大，且术中一旦出血难以控制，中转率高，因而术前与患者及家属充分沟通，获得患者及家属的充分理解亦十分重要。

手术过程中，探查腹腔首先了解脾脏周围有无严重粘连，判断手术难易程度，决不强行实施LS。本组3例中转开腹均发生在术式开展早期，因脾脏与膈肌粘连较重，在暴露过程中由于用力过大，导致粘连带撕裂脾脏被膜引起大出血，不得已中转手术。因此，术中尽量使用肠钳或无损伤抓钳抓持小纱布或用钝性电凝棒挑起脾脏，避免使用抓钳牵拉脾脏，且暴露过程中避免使用暴力，以免引起脾脏被膜撕裂。游离过程中，我们多采用“先周围、后中心”的方法，先游离容易游离的韧带及粘连，如脾结肠、下段脾胃以及脾膈韧带，结扎脾动脉后再游离上部分脾胃及脾膈韧带。术中我们常通过调整手术床以便于术野显露，如游离脾肾及脾膈韧带时，我们将手术床右侧，将患者体位变成完全右侧卧位，游离脾门血管时将手术床调整至右侧斜卧位，有利于脾门血管的显露。离断脾蒂前我们尽可能将脾下极二级脾蒂血管结扎切断，以减少脾蒂宽度，尽可能使用1把切割缝合器钉仓切断脾蒂，减少脾蒂出血机会［7］。腔镜下贲门周围血管离断时，须注意高位食管支和左膈下静脉，有时因显露困难处理不全，成为术后上消化道再出血的原因。在解剖、离断高位食管支时，应沿贲门右侧食管下段右后方上行，最好分离至贲门上5 cm甚至更高位置，这样不会遗漏少数深在且位置隐蔽的异位高位食管支［8］。

相对于正常脾脏LS手术，虽然腹腔镜下巨脾切除术出血风险大，时间长，费用较高，且中转开腹机率较大，但术后创伤小、恢复快、住院时间短又可弥补以上缺点，且随着技术水平的提高以及术中暴露器械的进一步改进，腹腔镜下巨脾切除将被更多术者接受，且其微创优势对于一个脏器功能和内环境处于极其脆弱的平衡状态的门脉高压症病人来说更加珍贵。

1 Delaitre B，Maignien B，Icard P．Laparoscopic splenectomy．Br J Surg，1992，79(12):1334．

2 Patel AG，Parker JE，Wallwork B，et al．Massive splenomegaly is associated with significant morbidity after laparoscopic splenectomy．Ann Surg，2003，238:235 －240．

3 Zhou J， Wu Z， Cai Y， et al． The feasibility and safety of laparoscopic splenectomy for massive splenomegaly:a comparative study．J Surg Res，2011，171(1):e55 － e60．

4 王卫东，陈小伍，冯家立，等．腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术2例报告．中国微创外科杂志，2008，8(1):83－87．

5 Vadim P， Koshenkov MD， Zoltán H， etal． Laparoscopic splenectomy:outcome and efficacy for massive and supramassive spleens．Am J Surg，2012，203:517 －522．

6 Takahashi T， ArimaY， YokomuroS， etal． Splenicartery embolization before laparoscopic splenectomy in children．Surg Endosc，2005，19(10):1345 －1348．

7 潘光栋，杨建青，蔡敬铭，等．完全腹腔镜下巨脾切除联合断流术治疗门静脉高压症的体会．中国普外基础与临床杂志，2011，18(11):1205－1208．

8 洪德飞，郑雪咏，严力锋，等．免切割缝合器完全腹腔镜巨脾切除联合贲门周围血管离断术．中国微创外科杂志，2008，8(1):21－23．