腹腔镜脾切除术(附53例报告)

王大民 李冰芳 刘 利

(吉林省通化市第三人民医院普外科，通化 134002)

近年来，由于腹腔镜技术的发展和手术医师操作技术的成熟，腹腔镜治疗外科疾病日益增多［1］，对于脾脏病变的诊断及治疗也相续报道［2］，腹腔镜脾脏切除术(laparoscopic splenectomy，LS)总体是安全可行的［3］。2010年1月～2012年5月，我院采用LS治疗脾占位性疾病及脾损伤53例，现报道如下。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组53例，男31例，女22例。年龄17～53岁，(35±18)岁。

外伤性脾破裂出血27例:上腹部疼痛13例，左季肋区疼痛14例，伴腹膜刺激征3例。脾外伤原因:交通意外伤15例，高空坠落伤7例，钝器伤5例。外伤至入急诊病房时间45～93 min，入院时血压75～95/55～70 mm Hg，心率85～122次/min。血红蛋白75～95 g/L。合并左肋骨骨折2例。

肝硬化、门脉高压、食管静脉曲张、脾功能亢进12例:其中4例有上消化道出血史。术前CT及B超提示脾脏长径16～21 cm，平均17．2 cm。实验室检查:WBC(1．3 ～3．5)×109/L，RBC(3．0 ～3．4)×1012/L，Hb 91～105 g/L，PLT(52～99)×109/L。上消化道钡餐提示胃底静脉曲张，轻度8例，中度3例，重度1例。术前肝功能Child分级A级9例，B级3例。

单纯脾占位病变14例:左上腹疼痛不适10例，无症状体检发现4例。6例行B超检查，提示脾脏大，其中4例上极可见1个圆形低密度病灶，分别为4．2 cm × 5．3 cm、3．5 cm × 6．2 cm、3．8 cm × 6．8 cm、8．4 cm ×10．4 cm，界限清晰;2例实质不均匀，可见多个无回声区，大者约4．7 cm×6．1 cm，边界清晰。合并胆囊结石3例。8例CT检查脾脏明显增大，其中4例边缘欠光滑，边界尚清晰，其内部密度欠均匀，可见弥漫性分布的低密度影，病变大小不等，部分呈类圆形，部分呈不规则形，病变边界欠清楚;2例脾脏内可见多发实性肿块，密度略低，轻度强化;1例脾脏内可见一个5．6 cm×7．1 cm实性肿块，密度略低，边界清晰;1例脾脏内可见一个5．0 cm×7．8 cm类圆形低密度影，边界清楚，壁菲薄，伴有钙化。

病例选择标准:①肝硬化门静脉高压、脾功能亢进诊断明确，外伤患者经B超和(或)CT确诊脾破裂需行手术治疗，或单纯脾脏占位;②生命体征相对稳定，无严重低血压，或经快速补液、扩容能维持血压正常或稍偏低;③无多发肋骨骨折，无脊柱骨盆骨折;④无全麻禁忌证;⑤无上腹部手术史;⑥肝功能Child A级或B级;⑦患者及家属同意行腹腔镜手术。

1．2 方法

行腹腔镜脾切除术42例，腹腔镜脾切除联合贲门食管离断术7例，腹腔镜脾切除联合胆囊切除术3例。

气管插管全麻，留置胃管及尿管，左侧腰背部垫高15°～30°，右侧斜卧位 15°～30°，头高脚低位。四孔法［4］，于脐缘穿刺10 mm trocar置入腹腔镜，剑突下2 cm、左锁骨中线肋缘下5 cm置入5 mm trocar辅助操作，于左腋前线平脐置入10 mm trocar为主操作孔。①脾切除:入腹探查显露脾脏(图1)后，应用超声刀游离脾结肠韧带、脾胃韧带、脾肾韧带及脾膈韧带，显露脾脏下极，用无损伤胃钳向右牵拉胃前壁，用超声刀离断脾蒂及主要血管分支(图2)，完整切除脾脏［5］，将脾装入标本袋中粉碎后经左上腹扩大穿刺孔取出。②贲门周围血管离断:超声刀离断小网膜后向左上方提拉近端胃，用超声刀或可吸收夹或血管夹离断胃左血管及其以上所有曲张静脉，包括高位食管支、异位高位食管支和膈静脉。将食管拖下6～8 cm，逐一将食管外曲张的静脉夹闭离断，完成门奇静脉断流术。冲洗术野，检查无活动性出血后，覆盖止血纱布，常规放置引流管。

2 结果

本组53例成功完成腹腔镜下脾脏切除术，无中转开腹。手术时间65～125 min，平均95 min。出血量160～850 ml，平均505 ml。术后腹腔引流管3～5 d拔出，术后住院时间6～10 d，平均8 d。术后病理诊断:单纯脾破裂27例，脾功能亢进脾大12例，脾囊肿7例，脾血管肉瘤4例，脾弥漫性大B细胞瘤2例，脾错构瘤1例。均恢复良好，痊愈出院。12例肝硬化、门脉高压、食管静脉曲张、脾功能亢进者术后1周内复查血小板上升明显，(267．5～352．5)×109/L。53例随访8～26个月，平均17个月。肝硬化、脾功能亢进、门静脉高压患者术后1年上消化道出血4例，均为少量出血，内镜检查显示3例为食管曲张静脉破裂，1例为门脉高压性胃病，均经内科保守治疗缓解;脾血管肉瘤4例术后随访8～13个月，均未出现转移死亡;其余患者术后10天基本恢复正常生活，14～45天恢复正常工作，无严重并发症。

图1 腹腔镜下脾脏全景(脾下极裂伤)

图2 游离裸化脾周围血管

3 讨论

自从1991年Delaitre和Maignien［6］报道了首例LS以来，LS已广泛开展，现已成为血液病脾脏切除术的金标准［7］。与传统开腹脾脏切除术(open splenectomy，OS)相比，LS具有手术创伤小、出血少、恢复快、术后并发症少和住院时间短等优点［8］，尤其对有传染性疾病的患者而言，LS可减少手术人员被感染的机会。LS也有自身的缺点，比如手术时间较OS长，但随着超声刀的应用及LS操作技术的熟练，LS手术的时间会越来越短。

由于对巨脾行LS比正常或轻、中度增大的脾脏切除更加困难，不仅会延长手术的时间，还增加了中转开腹手术的机率以及术后并发症的发生，故目前LS切除巨脾的报道较少。LS手术最常见的术后并发症为胰腺损伤，对此有学者推荐保护胰腺的最佳暴露技术降低其发生率，主要是应用超声刀尽可能地紧贴脾脏实质来分离脾脏周围的韧带。文献报道的LS均先游离脾周围韧带，最后离断脾蒂［9～11］，防止术中出血。而LS的主要并发症之一就是术中出血，也是中转开腹的主要原因。因为考虑到有中转开腹的可能，对于trocar位置的选择，我们认为，由于腹内脂肪的分布，大网膜、腹膜后脂肪及皮下脂肪的厚度，对手术解剖要求更高，这种情况下，我们更喜欢在左肋下及脐上或脐周做操作孔，避免其对腹腔内操作的干扰。并且在中转开腹时，两肋下都可延长切口，左侧切口外科医生可以通过手指压迫止血，包括胰腺尾部及围绕脾蒂的出血。术中、术后出血原因除凝血机制异常外，术中还要注意脾被膜损伤出血、脾实质破裂出血、胃短血管撕裂出血、周围静脉交通支破裂出血及特发性血小板减少性紫癜患者血小板水平低易出血［12］。脾脏的重量与术后并发症发生率也有直接关系，脾脏重量超过1 kg的患者肺栓塞、肺不张及继发性出血等并发症发生率增高14倍［13］。术中成功止血是LS的关键，通常一些较小的血管分支可用LigaSure以减少出血，但一般只能闭合直径＜7 mm的血管，有报道显示早期行脾动脉结扎可减少LS术中出血［14］。

综上所述，对于有经验的腹腔镜外科医生，LS是安全可行的，有可能成为脾脏切除术的金标准。

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