右美托咪定在宫腔镜手术静脉麻醉中的应用

孙 晶 李元涛 黄晓雷 齐晓非 文亚杰

(南方医科大学附属深圳妇幼保健院麻醉科，深圳 518028)

宫腔镜手术麻醉一般采用椎管内麻醉或静脉全身麻醉。对于手术时间半个小时以内的宫腔镜手术大多选用静脉复合全身麻醉。宫腔镜手术扩张宫颈及电切时刺激强度较大，需要较深的全麻深度，然而大多数宫腔镜手术时间较短，需要麻醉苏醒迅速。传统的宫腔镜手术麻醉一般为单独应用丙泊酚或丙泊酚联合芬太尼、瑞芬太尼、氯胺酮等麻醉镇痛性药物，但经常会产生明显的呼吸抑制或者循环的剧烈波动和恶心呕吐、术后镇痛不全等不良反应［1］。右美托咪啶(dexmedetomidine，Dex)是一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有剂量依赖性的镇静催眠作用，还具有镇痛、抑制交感活性，治疗剂量下不会引起心血管和呼吸并发症［2～7］。我们推测右美托咪定联合丙泊酚和瑞芬太尼用于宫腔镜手术的麻醉可减少丙泊酚、瑞芬太尼用量，减少不良反应及术后并发症。本研究旨在观察小剂量右美托咪定(0．5 μg/kg)联合丙泊酚和瑞芬太尼用于宫腔镜手术的麻醉效果，为临床提供依据。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本研究通过医院伦理委员会批准(深妇幼发［2012］64号)，患者知情同意。2012年4～8月择期行宫腔镜下黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫中膈、宫腔粘连电切术80例，年龄20～55岁，体重50～65 kg，ASAⅠ～Ⅱ级。根据医生意愿分为2组:右美托咪定组［术前微量注射泵输注右美托咪定0．125 ml/kg(1 支右美托咪定 200 μg，用生理盐水稀释至 50 ml，终浓度为 4 μg/ml)，即小剂量 0．5 μg/kg，然后输注瑞芬太尼和丙泊酚］和对照组(术前微量注射泵输注生理盐水0．125 ml/kg，然后输注瑞芬太尼和丙泊酚)，每组40例。2组一般资料无统计学差异(P＞0．05)，有可比性，见表1。

病例选择标准:择期行宫腔镜手术，ASAⅠ～Ⅱ级。术前无心肺系统疾病，肝、肾功能正常，无精神系统疾病。病例排除标准:严重心动过缓、高血压病、严重心脏传导阻滞的患者。

表1 2组一般资料比较(±s)

表1 2组一般资料比较(±s)

组别 年龄(岁)病种黏膜下子宫肌瘤子宫内膜息肉 子宫中隔 宫腔粘连 手术时间(min) 体重指数(BMI)右美托咪定组(n=40)32．8 ±3．2 9 10 11 10 30．4 ±4．0 24．2 ±2．1对照组(n=40) 33．3 ±3．1 10 9 10 11 29．7 ±4．2 23．9 ±1．8 t(χ2)值 t= －0．710 χ2=0．201 t=0．763 t =0．686 P值0．480 0．978 0．448 0．495

1．2 方法

所有患者术前禁食8 h、禁饮4 h，术前半小时肌注阿托品0．5 mg。入手术室后常规开放静脉通路，进行血压、心电图、脉搏血氧饱和度、呼吸频率、脑电双频指数(BIS)的监护，面罩4 L/min吸氧。右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号:国药准字H20090251)1支200 μg，用生理盐水稀释至50 ml，终浓度为4 μg/ml。右美托咪定组术前给予右美托咪啶0．125 ml/kg，由微量注射泵10 min泵完，泵注完成后对患者进行Ramsay镇静评分，然后微量注射泵输注瑞芬太尼 1．0 μg·kg－1·min－1，1 min后静脉推注丙泊酚1．5 mg/kg，待病人睫毛反射消失后手术开始，术中BIS值维持在45～55。对照组术前给予生理盐水0．125 ml/kg，由微量注射泵10 min泵完，其余同右美托咪定组。50 ml注射器中药物配制及静脉泵注右美托咪定或生理盐水均另一麻醉医师完成，以确保丙泊酚推注剂量不受人为因素干扰。2组病人术中根据情况随时静注丙泊酚，手术结束时停止瑞芬太尼的输入。术中若心率＜50次/min，给予阿托品0．3 ～0．5 mg静脉注射;若收缩压低于基础值的25%，给予多巴胺1～2 mg静脉注射［8］;呼吸抑制时托下颌或加压面罩给纯氧辅助呼吸。

1．3 观察指标

①观察2组患者术前和麻醉期间的SBP、心率、呼吸频率和SPO2变化，记录术中收缩压、心率、呼吸频率和SPO2最低值。②术中应用丙泊酚的总量。③右美托咪定泵注10 min后镇静效果。采用Ramsay镇静评分［9］:1分为患者焦虑、烦躁不安;2分为患者配合，有定向力、安静;3分为患者对指令有反应;4分为患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷;5分为患者对轻叩眉间或强声刺激反应迟钝;6分为患者对轻叩眉间或强声刺激无反应。④术后苏醒时间及手术结束时的清醒程度。警觉/镇静观察评分法(observer’s assessment of alertness/sedation，OAA/S)［10］:0分，对挤捏斜方肌无反应;1分，对轻度推摇无反应;2分，仅对轻度的摇推肩膀或头部有反应;3分，仅对大声或反复呼名有反应;4分，对正常语调的呼名反应冷淡;5分，对正常语调的呼名反应迅速。⑤不良反应:术中呼吸抑制、四肢躁动，术后恶心呕吐、头晕情况、苏醒期兴奋。SPO2＜90%或呼吸次数＜8次/min被认为是呼吸抑制，需托下颌或加压面罩给纯氧辅助呼吸［11］。⑥术后宫缩痛:采用数字疼痛评分法(numerical pain rating scale，NPRS)，0分表示无痛，10表示最痛，0～3分为优，4～6分为良，7～10分为差。

2 结果

右美托咪定组患者术中最低SBP、最低心率显著高于对照组，见表2。右美托咪定组患者术前的Ramsay镇静评分明显优于对照组，即右美托咪定组患者大部分都平静合作，具有定向力，处于镇静状态。右美托咪定组患者的苏醒时间明显长于对照组，虽有统计学差异但无临床实际意义，8例在手术没有结束时醒来但是没有任何疼痛感。右美托咪定组患者手术结束的清醒程度明显优于对照组，即手术结束后大部分患者对正常语调的呼唤反映迅速。右美托咪定组所需丙泊酚量明显少于对照组，见表3。右美托咪定组宫缩痛发生的例数显著少于对照组，见表4。右美托咪定组术后恶心呕吐、兴奋躁动等不良反应明显优于对照组，无一例出现呼吸抑制，对照组8例出现呼吸抑制(20%)，见表5。右美托咪定组有2例窦性心动过缓和2例低血压，最低心率为59次/min，最低收缩压为89 mm Hg;对照组2例窦性心动过缓和4例低血压，最低心率为53次/min，最低收缩压为78 mm Hg。

表2 2组血流动力学的比较(x ± s，n=40)

表3 2组术前Ramsay镇静评分，苏醒时间，清醒程度(OAA/S镇静评分)，术中所需丙泊酚总量的比较(x ± s，n=40)

表4 2组术后宫缩痛的比较(n=40)

表5 2组术后不良反应的比较(n=40)

3 讨论

宫腔镜手术虽然时间短小，创伤较小，但对麻醉要求较高［12］。若采用椎管内麻醉，因术后留置导尿管、神经阻滞的恢复等会影响患者术后恢复及出院时间，影响住院床位的周转率，占用医疗资源。因此，选用恰当的静脉麻醉药物对麻醉医生来讲至关重要。合适的药物配伍既可减少每种药物的用量又能保证手术安全顺利地实施，增加患者的满意度，减少术后宫缩痛［13］。

丙泊酚以起效快、恢复时间短、可控性强、无蓄积等优点广泛应用于内镜检查治疗术，但其镇痛作用弱，术后患者疼痛明显，且单独使用所需剂量较大，并随着药物剂量的增加而出现呼吸、循环的抑制［14～16］。瑞芬太尼是一种新型的μ阿片受体激动药，主要经组织和血浆中非特异性酯酶水解，且不依赖肝、肾功能，具有起效快、作用持续时间短、镇痛作用强等特点，但停止输注后镇痛作用消失很快，大量或快速输入易引起呼吸抑制和心率减慢等［17～20］。因此，在麻醉时尽可能减少其用量是麻醉医生关注的焦点。

右美托咪定作为一种麻醉辅助用药，作用有效、安全，因其本身的镇静、镇痛作用可减少其他麻醉药的使用剂量从而减少麻醉药的副作用［21］。本研究采用右美托咪定联合丙泊酚和瑞芬太尼正是考虑了这一点，术前伍用右美托嘧定能减少丙泊酚的用量，且术后恶心呕吐、兴奋躁动等不良反应明显减少。2组血压、心率虽有统计学差异(P＜0．05)，但均在正常范围。宫腔镜手术单独采用丙泊酚和瑞芬太尼，术中循环波动较大，对一些术前合并高血压病等心脑血管疾病者存在很大的隐患，而且术中发生呼吸抑制的比率加大，影响患者的安全，给麻醉管理增加风险。右美托咪定能减少丙泊酚的用量，从而减少呼吸抑制发生率。当右美托咪定用量过大或者输注过快时先兴奋肾上腺素α1受体导致一过性的血压升高和反射性的心率减慢［22］，丙泊酚扩张血管引起血压降低的输入时段正好与右美托咪定引起血压升高的时相一致，两者的复合可以使血流动力学更稳定，右美托嘧啶组术中血压、脉搏更平稳，证实了这一点。右美托咪定组8例在手术没有结束时已经恢复意识，但是没有不适感，可耐受手术操作，术后宫缩痛发生的例数显著少于对照组。2组患者均出现窦性心动过缓和低血压的现象，可能与2组病人术中均应用瑞芬太尼和丙泊酚有关。但右美托咪定组总的趋势比较平稳，可能缘于右美托咪啶的抗交感作用。低血压和窦性心动过缓的出现也提示麻醉医生务必加强对患者心血管系统的监护，积极防治并发症。对于窦性心动过缓、合并心脏传导阻滞的患者应慎用。

综上所述，小剂量即0．5 μg/kg的右美托咪定能安全应用于宫腔镜手术，能明显减少丙泊酚的用量，减少术后不良反应的发生，而且可以缓解术后的宫缩痛。

1 王 虹，宋铁鹰，王春平，等．右美托咪啶辅助异丙酚靶控在宫腔镜黏膜下肌瘤电切术的有效性及安全性研究．河北医药，2012，34(4):517－518．

2 Chan AK，Cheung CW，Chong YK．Alpha-agonist in acute pain management．Expert Opin Pharmacother，2010，11(17):2849 －2858．

3 Chrysostomou C，Schmitt CG．Dexmedetomide:sedation，analgesia and beyond．Expert Opion Drug Metab Toxicol，2008，4(5):619 －627．

4 Gerlach AT，Dasta J．Dexmedetomidine:an updated review．Ann Pharmacother，2007，41(2):245 －252．

5 Hall JE，Uhrich TD，Barney JA，et al．Sedative，amnestic and analgesicpropertiesofsmall-dose dexmedetomidine infusions．Anesth Analg，2000，90(3):699 －705．

6 Nelson LE，Lu J，Guo T，et al．The alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleep promoting pathway to exert its sedative effects．Anesthesiology，2003，98(2):428－436．

7 朱慧莉，张 琦．硬膜外麻醉用于宫腔镜电切术的临床观察．中国内镜杂志，2002，8:75．

8 贺秋来，徐 辉，孙来保，等．右美托咪定复合七氟烷全麻对妇科腹腔镜手术术后恢复的影响．中国微创外科杂志，2011，11(10):939－943．

9 Chernik DA，Gillings D，Laine H，et al．Validity and reliability of the observer’s assessment of alertness/sedation scale:study with intravenous midazolam．J Clin Psychopharmacol，1990，10:244 －251．

10 袁 静，郭长春，李涵葳．右美托咪定用于椎管内麻醉中清醒镇静的临床观察．现代医院，2011，11(11):29 －31．

11 梁永新，古妙宁，王世端，等．右美托咪定和丙泊酚用于硬膜外麻醉下妇科手术患者镇静的比较．临床麻醉学杂志，2011，27(4):376－378．

12 Koroglu A， Demirbilek S， Teksan H， et al． Sedative，haemodynamic and respiratory effects of dexmedetomidine in children undergoing magnetic resonance imaging examination:preliminary results．Br J Anaesth，2005，94(6):821 －824．

13 雷 玲．舒芬太尼与瑞芬太尼抑制无痛人工流产术后宫缩痛的临床效果比较．中国现代医药杂志，2009，11(11):48－50．

14 刘朝文，邓 莉，王 恒，等．异丙酚靶控输注用于宫腔镜手术的临床观察．重庆医学，2008，37:522 －523．

15 郭晓姝，巩继平．宫腔镜手术两种静脉麻醉方法的研究．长治医学院学报，2009，23(1):50 －52．

16 钱建学．瑞芬太尼复合丙泊酚在无痛人工流产术中的临床效果观察．临床医学，2008，28(12):65 －66．

17 Glass PSA，Gan TJ，Howell S．A review of the pharmaco-kinetics and pharmacodynamics of remifentanil．AnesthAnalg，1999，89:S7．

18 Schüttler J，Albrecht S，Breivik H， et al．A comparison of remifentanil and alfentanil in patients undergoing major abdominal surgery．Anaesthesia，1997，52:307 －317．

19 Glass PS，Gan TJ，Howell S．A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil．Anesth Analg，1999，89(4 Suppl):S7－S14．

20 徐志荣，方能新，钱 梅，等．雷米芬太尼复合丙泊酚用于无痛人流的临床观察．临床麻醉学杂志，2005，21:202－203．

21 Tobias JD．Dexmedetomidine applications in pedintric critical care and pediatric anesthesiology．Pediatr Crit Care Med，2007，8(2):115－131．

22 Venn RM，Bradshaw CJ，Spencer R，et al．Preliminary UK experience of dexmedetomidine，a novel agent for postoperative sedation in the intensive care unit．Anaesthesia，1999，54(12):1136－142．