宫腔镜输卵管插管通液术在输卵管性不孕诊治中的应用

徐根儿 陈 瑶

(浙江省富阳市妇幼保健院妇科，富阳 311400)

在女性不孕中，输卵管性不孕占首位，约20.0% ～ 32．8%，且有逐年增加的趋势［1，2］。常规的输卵管造影和输卵管通液等诊断各有其利弊，宫腔镜下输卵管通液为输卵管性不孕的诊治提供了新方法。宫腔镜下输卵管插管通液已证实是一项相对简易、安全、经济且较为有效的治疗输卵管性不孕的方法［3］，在门诊可推广。2009年1～12月我们对经子宫输卵管造影(hysterosalpingography，HSG)发现的输卵管阳性者(指通而不畅、阻塞或未显影)，采用宫腔镜下输卵管插管通液进一步诊断和治疗，现报道如下。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组120例，年龄22～39岁，平均28．8岁。不孕时间1～10年，平均3．7年。HSG诊断为输卵管通而不畅(214条)、近端阻塞或未显影(19条)共233条输卵管;73条输卵管柔软度正常，112条欠柔软，48条僵硬。以上病例均经基础体温测定或卵泡监测、丈夫精液检查等准备，排除其他因素不孕。原发不孕34例，继发不孕86例。

病例选择标准:HSG显示输卵管通而不畅、阻塞或未显影，宫腔未发现异常。

1．2 方法

1．2．1 术前准备 月经干净第3～5天手术。排除生殖道急性亚急性炎症、性传播性疾病、严重心脑血管等疾病以及其他疾病的急性期。对宫颈未曾扩张者，术前1 h阴道后穹隆置米索前列醇200 mg，术前常规1%利多卡因10 ml宫颈旁注射。

1．2．2 操作方法 采用沈阳医用光学仪器厂XG－8型固定弯管宫腔检查镜，外镜为7 mm，操作孔3 mm。患者取膀胱截石位，看清子宫大小和方向，宫颈旁阻滞麻醉。探针探查宫腔方向和深度，扩张宫颈至7．5号。膨宫剂为5%葡萄糖，膨宫压为30 mm Hg。宫腔镜与冷光源、显示器以及排除空气后的膨宫剂输液管连接后进入宫颈，沿探查方向检查宫颈管、宫腔形态、子宫内膜、子宫壁、宫底、宫角以及输卵管开口。如开口部位有息肉或轻度粘连，先去除息肉或分离粘连(钝性分离或微型剪)，使开口完全暴露。宫腔镜前端进入到距开口约5 mm处固定，将外径1．5 mm的输卵管间质导管经操作孔进入(操作孔由相应带小孔的盖帽封闭)，插入输卵管间质内2～3 mm，经导管推注含有亚甲蓝的混合液(含地塞米松5 mg、丁胺卡那0．2 mg、2%利多卡因5 ml、糜蛋白酶4000 U、生理盐水100 ml)1～2 ml，判断输卵管通畅程度。若阻力小，无明显返流，继续推注不含亚甲蓝的混合液20～30 ml;若稍有阻力，少许返流，加大推注力度;若阻力大，无液体进入或返流明显，停止操作。前一种情况归入阴性，后2种情况归入阳性。同法操作对侧。操作结束对前2种情况行腹部B超检查，了解盆腔有无积液，是否有输卵管积水。如果未见积液而输卵管又有积水，则按无液体进入计算。

1．2．3 术后处理 根据术中子宫及输卵管情况选择抗生素，治疗3～5 d。对于输卵管通而不畅者，可行输卵管插管通液1～3次。

1．3 输卵管通畅度诊断标准

1．3．1 宫腔镜输卵管插管通液对输卵管通畅度的评判［4］通畅:推注亚甲蓝无阻力或阻力小，宫腔内无回流，病人无腹痛。通而不畅:初有一定阻力，反复加压推注后阻力下降，宫腔内亚甲蓝有少量返流，病人感轻微腹痛。阻塞:推注阻力大，注射不足8～10 ml即不能再推注液体，宫腔内亚甲蓝返流多，病人腹痛明显。

1．3．2 HSG诊断标准［5］通畅为推注碘化油无阻力，输卵管充盈良好，24 h可见碘化油涂布于盆腔内;不通畅:推注碘化油时有阻力，输卵管有碘油充盈但呈迂曲、狭窄、锐角或局限性增粗等，24 h盆腔内碘化油不均匀或均匀散开;阻塞:推注碘化油时输卵管不显影、部分显影或呈团块状聚集，未见碘油流出输卵管，24 h盆腔未见碘油或呈团块状涂布。

1．4 HSG输卵管柔软度判断标准［5］

柔软:输卵管壁光滑，柔软，呈自然曲线，至壶腹部时略扩大，可稍向上行或在宫体两侧弯曲绕行。欠柔软:输卵管失去上述正常自然曲线。僵硬:管壁形态不规则、增厚或僵直状。

1．5 术后随访

宫腔镜插管通液术后妊娠情况，包括妊娠时间，有无自然流产、早产、异位妊娠等。对于妊娠者随访至妊娠结束，如果随访12个月仍未怀孕，则终止随访，按未妊娠计算。

2 结果

120例均成功完成宫腔镜下输卵管插管通液术，未发生子宫穿孔或大出血，1例术后1周发生盆腔急性感染，抗炎治疗后症状消失。宫腔镜检查示9例内膜息肉，其中2例位于子宫角部输卵管开口附近，均切除经病理证实;5例宫腔粘连，其中3例位于子宫角部，行粘连分离。2例输卵管开口部位息肉和3例子宫角粘连者HSG检查均提示输卵管不通。1例子宫发育异常。

2．1 宫腔镜下输卵管插管通液诊断和治疗输卵管通而不畅情况

宫腔镜下输卵管插管通液诊断见表1。通而不畅的146条(76例)输卵管通液治疗1～3次后，通畅110条(57例)，通而不畅36条(19例)，插管治疗治愈率 75．3%(110/146)，病例治愈率 75．0%(57/76)，见表 2。

表1 宫腔镜下输卵管插管通液和HSG结果比较

表2 宫腔镜输卵管插管通液治疗前后结果比较

2．2 输卵管通畅者1年内受孕情况

对上述宫腔镜输卵管插管通液诊断通而不畅，经治疗后通畅的57例术后随访1年。术后1年内受孕率 57．9%(33/57)，分娩率 54．4%(31/57)。经治疗后输卵管通而不畅的19例建议行宫、腹腔镜联合检查。

3 讨论

3．1 输卵管插管通液对输卵管通畅度评价的价值

输卵管通畅度的检查是不孕症的常规检查项目，其中以HSG最常见，是简单、有效的筛选输卵管功能的方法，缺点是不能明确病变性质，且由于操作不当、疼痛等原因引起输卵管痉挛，子宫内膜碎片堵塞输卵管近中段等造成假阳性［6］。加上医生的主观判断存在偏差，使其准确性受影响较大，目前，HSG检查只能作为输卵管通畅度的筛查手段。有必要对HSG阳性结果行宫腔镜下输卵管插管通液，以进一步检查、评估和治疗。同时，宫腔镜检查对宫腔直观、清晰，是诊断宫腔病变的金标准，对于HSG难以发现的粘连、息肉等一目了然，及时治疗，又避免了黏液、气泡等造成的误诊，还能发现引起不孕和反复流产的子宫异常或其他病变。本组发现子宫息肉、子宫粘连和子宫畸形共15例，其中14例得到及时处理。

3．2 输卵管插管通液治疗的疗效分析

与腹腔镜检查相比，宫腔镜输卵管插管诊断治疗输卵管性不孕相对简便、经济，患者易于接受。本组经插管通液诊断确诊为通而不畅的输卵管，经1～3次通液治疗，有75．0%(57/76)的患者输卵管通畅。这部分输卵管的开口或管内存在各种原因的非完全性阻塞。经治疗后通畅的患者中有57．9%(33/57)获得妊娠，与文献［3，7］报道相似，其余 24 例输卵管通畅后未获妊娠。张健等［8］认为不同的妊娠结局与方法的选择及技术关系不很密切，而与以往存在的输卵管病变严重程度和病例选择有关。病变严重者，即使经各种方法疏通，解剖的复通并不意味其摄取、运送和激活等功能的恢复，这意味着术前对输卵管功能的评价是选择疏通或矫形治疗还是试管婴儿的关键因素。宫、腹腔镜联合输卵管通液术已被公认为是检测输卵管形态、通畅性及盆腔粘连的“金标准”［9］，24例未受孕者和输卵管阻塞者一样需要腹腔镜进一步检查和评估。

3．3 影响疗效分析

本组24例治疗后输卵管通畅但未受孕，术后1年未孕者，大多输卵管黏膜破坏较重，或再次粘连［10］。19例HSG通而不畅者经宫腔镜输卵管插管治疗后仍通而不畅，上述43例经腹腔镜检查均存在严重的盆腔粘连和输卵管扭曲，回顾HSG检查，36例存在输卵管僵硬、僵直等异常，5例输卵管无自然曲线。杨淑华等［11］对因输卵管通而不畅行输卵管插管治疗后仍不通畅者进行腹腔镜检查，盆腔粘连及梗阻达100%。输卵管的柔软度是判断其功能的另一主要因素。因此，对于治疗后仍不通畅者必须进一步腹腔镜或宫腹腔镜联合检查评估。手术时间的选择，最佳在月经第8～11天，过早月经未净，易经血倒流，导致子宫内膜异位;过迟内膜过长，输卵管口过小或不易发现，造成假梗阻，影响结果。另外，推注液体时，一开始力量应由小逐渐加大，避免突然用力造成输卵管痉挛或破裂。当输卵管通液或HSG检查时，子宫和输卵管被液体突然扩张而引起应急反应，刺激其反射性收缩，痉挛，从而造成阻塞假象，当诊断其较通畅后，可适当加大治疗力度。

总之，宫腔镜输卵管插管通液术微创、直观、经济、安全、有效，对不孕患者既是一种诊断手段，又是治疗输卵管性不孕的有效方法，在不孕特别是输卵管性不孕的诊治中起重要作用。

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3 张 健，张丽君，丁美芳，等．输卵管不孕患者经宫腔镜插管疏通治疗预后预测模型的探讨．中国内镜杂志，2007，13(11):1142－1145．

4 章汉旺．输卵管通畅性的检查．见:罗丽兰，主编．不孕与不育．第2 版．北京:人民卫生出版社，2009．192 －194．

5 李群英，周雪莲，秦惠萍，等．选择性输卵管造影和再通术1006例随访分析．中华妇产科杂志，2004，39(2):80－82．

6 刘丹丹，马彩虹，乔 杰．宫腹腔镜联合诊疗女性不孕症145例临床分析．中国微创外科杂志，2009，9(8):724－727．

7 刘效群，吕丽华，张素芝，等．宫腔镜插管治疗输卵管性不孕的临床疗效．中国计划生育杂志，2009，17(11):686－687．

8 张 健，樊祥松．三种输卵管疏通治疗后发生输卵管妊娠的临床分析．实用妇产科杂志，2003，19(3):169 －171．

9 花晓琳，张 健，程利南．输卵管通畅性评价方法的研究进展．中华妇产科杂志，2007，42:571 －573．

10 王玉珍，赵金花，金 凤，等．宫、腹腔镜联合诊治输卵管性不孕102 例分析．中国微创外科杂志，2010，10(10):910 －912．

11 杨淑华，李 健，柴冬宁．宫腔镜下输卵管口插管通液术在不孕症诊治中的应用．中国微创外科杂志，2002，2(4):234－235．