双氯芬酸钠盐酸利多卡因注射液超前镇痛在腹腔镜手术中的应用

杨志伟 吴达丰 梁勤敏 李洪伟

(杭州市余杭区中医院麻醉科，杭州 311106)

腹腔镜手术尽管创伤小、恢复快，但多数患者由于腹壁穿刺孔、二氧化碳气腹刺激、内脏牵拉等因素仍存在术后疼痛。非甾体镇痛抗炎药通过抑制前列腺素的释放，抑制前列腺素介导的化学或机械感受器的增敏，从而预防中枢或外周敏化，并将镇痛效果维持、延伸至术后，产生超前镇痛作用［1］。本研究通过观察术前使用复合型非甾体制剂双氯芬酸钠盐酸利多卡因注射液对腹腔镜手术患者术后疼痛的影响，探讨其超前镇痛的安全性和有效性。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

选择2011年12月～2012年3月择期行普外科上腹部腹腔镜手术和妇科腹腔镜手术的患者50例，ASAⅠ～Ⅱ级，性别不限，年龄18～57岁，体重45～70 kg。病例排除标准:术前有镇痛药物使用史;近6个月内有消化道溃疡;有明显心、肺、肝、肾等重要脏器疾病;凝血功能、血小板异常，有出血倾向或血液系统疾病;术中改开腹手术及手术时间＞4 h。按手术通知单顺序编号，依次交替分为实验组和对照组，每组25例，2组一般资料差异无显著性(P＞0．05)(表1)。

表1 2组一般资料比较(n=25)

1．2 方法

实验组于诱导前10 min单次臀部肌肉注射双氯芬酸钠盐酸利多卡因注射液2 ml，内含双氯芬酸钠75 mg，盐酸利多卡因20 mg(批号:0880148，瑞士美化药厂);对照组不做处理。

2组均不应用术前药，入室后开放静脉通道，以每小时3～5 ml/kg输注乳酸钠林格液，连接Dash 4000多功能监测仪(GE公司，美国)监测脉搏血氧饱和度(SpO2)、有创动脉血压(BP)、平均动脉压(MAP)及心电图(ECG)。连接A-2000型脑电监测仪(Aspect公司，美国)监测脑电双频指数(BIS)。麻醉诱导:2组均采用全凭静脉麻醉，靶控输注(TCI)丙泊酚，血浆靶浓度3 μg/ml;静脉注射瑞芬太尼1 μg/kg和顺式阿曲库铵0．15 mg/kg。气管插管后连接7900型麻醉机(Datex-Ohmeda公司，美国)进行机械通气，吸入纯氧，氧流量1 L/min，通气频率12次/min，潮气量8～12 ml/kg，维持呼气末CO2分压(PETCO2)32～35 mm Hg。麻醉维持:TCI丙泊酚，血浆靶浓度 2．5 ～ 5．53 μg/ml，TCI瑞芬太尼，血浆靶浓度 2．0 ～4．5 μg/ml，间断静脉注射顺式阿曲库铵维持肌松，维持BIS值40～50。术中酌情静脉输注羟乙基淀粉氯化钠注射液(5～15 ml/kg)、去氧肾上腺素 0．1 mg、乌拉地尔 10～50 mg、阿托品0．3 ～0．5 mg 及艾司洛尔 1 mg/kg，维持MAP和HR波动幅度不超过基础水平的15%。气腹结束缝合切口时停止使用丙泊酚和瑞芬太尼，术后应用新斯的明和阿托品拮抗顺式阿曲库铵的肌肉松弛作用，均在手术结束后15 min内清醒，拔管后送入麻醉恢复室观察。

观察指标:观察患者苏醒时间(指停止静脉注射麻醉药至患者睁眼的时间)和围苏醒期躁动(不听从指令)情况。术后 2 h(T2)、6 h(T6)、12 h(T12)、24 h(T24)分别对患者的疼痛程度用视觉模拟评分(VAS)进行镇痛效果评价(0分表示无痛，10分表示剧痛);用布氏评分法(BCS)进行舒适评分(0级为持续疼痛，1级为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重，2级为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛，3级深呼吸亦无痛，4级咳嗽时亦无痛)。VAS＞5分时以哌替啶100 mg肌内注射镇痛并记录使用镇痛药例数。观察术后恶心、呕吐的不良反应情况。

统计学处理:采用SPSS 13．0统计学软件。计量资料采用±s表示，两独立样本t检验;计数资料采用卡方检验。P＜0．05为差异有显著性。

2 结果

实验组术后24小时内各时点VAS评分及BCS评分显著优于对照组(P＜0．05)(表2)。2组麻醉苏醒时间差异无显著性(P＞0．05)，实验组苏醒期躁动和追加镇痛的例数少于对照组(P＜0．05)，2组术后恶心呕吐差异无显著性(P＞0．05)，见表3。

3 讨论

腹腔镜手术由于腹壁的穿孔损伤、脏器和腹膜的牵拉、炎症反应以及腹膜吸收二氧化碳产生的H+持续刺激腹膜的神经末梢，导致患者疼痛［2］。手术作为一种伤害性刺激，会引起外周组织生成和释放多种化学和细胞因子，参与激活和调节伤害性感受器，给机体带来痛苦感受［3］。前列腺素作为其中一类炎症因子，既可以直接激活伤害性感受器引起疼痛，也可以降低伤害性感受器的感受阈值，促进外周敏感化的形成，且可增加感觉神经末梢对缓激肽和其他炎症介质的敏感性［4］。虽然腹腔镜手术后疼痛程度较开腹手术轻，且持续时间相对较短，常被忽视，但部分患者由于术后疼痛还可能导致不同程度的内分泌和代谢改变，引起肺、心血管等并发症，从而延长恢复时间，增加医疗费用。研究表明，腹腔镜手术后给予术后镇痛的患者离院时间明显早于未给予术后镇痛的患者［5］，因此，腹腔镜手术患者术后疼痛仍是一个不可忽略的问题。

表2 2组术后不同时点疼痛及舒适度比较(n=25，±s)

表2 2组术后不同时点疼痛及舒适度比较(n=25，±s)

组别 疼痛视觉模拟评分(VAS)布氏舒适评分(BCS)T2 T6 T12 T24 T2 T6 T12 T24实验组 1．4 ±0．6 1．9 ±0．4 2．1 ±0．3 1．8 ±0．7 3．8 ±0．7 3．9 ±0．9 3．9 ±1．1 3．4 ±1．1对照组 3．9 ±1．1 4．1 ±0．9 3．7 ±0．7 3．5 ±0．8 1．8 ±0．7 1．7 ±0．6 1．5 ±0．4 1．3 ±0．5 t值 －9．976 －11．169 －10．505 －7．996 10．102 10．170 10．252 8．690 P 值 0．000 0．001 0．043 0．000 0．000 0．000 0．000 0．000

表3 2组苏醒时间、镇痛药物使用及不良反应的比较(n=25)

超前镇痛是相对于常规镇痛而言，是指在脊髓发生疼痛传递之前，给予一定剂量的镇痛药，达到增强术后镇痛的作用［6］。非甾体镇痛抗炎药通过抑制前列腺素的释放，抑制前列腺素介导的化学或机械感受器的增敏，从而预防中枢或外周敏化，并将镇痛效果维持、延伸至术后，产生超前镇痛作用［1］，近年来将其用于术后镇痛治疗已受到越来越多的关注。

双氯芬酸钠是一种非甾体消炎镇痛药，其作用机制为抑制环氧化酶活性，从而阻断花生四烯酸向前列腺素的转化，它对环氧化酶的2个异构体COX-1和COX-2的作用相近，能促进花生四烯酸与三酰甘油结合，降低细胞内游离的花生四烯酸浓度，从而间接抑制白三烯的合成［7］，能干预色氨酸的代谢，作用于中枢或外周神经的N－甲基－D－天冬氨酸受体 (NMDA受体)，产生镇痛效应［8］。术前预先注射双氯芬酸钠盐酸利多卡因注射液2 ml，在观察的术后24 h中，VAS疼痛评分明显降低，BCS舒适评分明显升高，术后使用镇痛药的例数也明显减少，可能与手术前开始使用双氯芬酸钠抑制前列腺素的合成，发挥超前镇痛作用有关，这和Nesek-Adam等［9］对双氯芬酸钠的类似研究相一致。

双氯芬酸钠盐酸利多卡因注射液作为一种新型复合制剂，内含75 mg双氯芬酸钠和20 mg利多卡因，其中的利多卡因成分可以缓解肌肉注射的疼痛，肌肉注射后约10 min起效，镇痛效果可持续6～12 h，由于是非阿片类药物，没有依赖性，同时避免口服非甾体类抗炎药对胃肠道的直接刺激。其用于术后镇痛的优点在于，满足术后镇痛的同时没有呼吸抑制及增加恶心呕吐等副作用，增加了术后镇痛的安全性［10］，与本研究中2组术后不良反应、苏醒时间差异无显著性相符。同时，本研究表明，双氯芬酸钠盐酸利多卡因注射液术前使用能减少苏醒期躁动的发生率，使全身麻醉过程更加平稳，该作用可能与其镇痛有关。双氯芬酸钠作为非甾体药物，其潜在的副作用也不能忽视，特别是对消化系统的影响，故研究对象排除了胃肠道出血、溃疡病史及肝功能异常的患者，在本研究中也未发生相关副作用，术后恶心呕吐率也无明显差异。

综上所述，双氯芬酸钠盐酸利多卡因注射液在腹腔镜手术病人中超前镇痛效果明显，不良反应小，是一种给药方便、安全可靠的术后镇痛新方法。

1 王 琳，李 瑛．帕瑞昔布钠超前镇痛对腹腔镜胆囊切除术患者术后炎性因子及应激激素的影响．中国微创外科杂志，2011，11(7):630－632．

2 陈秀斌，李海冰，金春红，等．曲马多超前镇痛对妇科腹腔镜手术术后疼痛影响的前瞻性随机对照研究．中国微创外科杂志，2011，11(3):207 －209．

3 White PF．The changing role of non-opioid analgesic technigues in the management of postoperative pain．Anesth Analg，2005，101(5 Suppl):S5－S22．

4 于翠平，安建雄．超前镇痛临床研究进展．实用医院临床杂志，2008，5(1):14 －16．

5 Chung F，Mezei G．Factors contributing to a prolonged stay after ambulatory surgery．Anesth Analg，1999，89(6):1352 －1359．

6 辜晓岚，徐建国．超前镇痛的机制及进展研究．医学研究生学报，2008，21(1):98 －103．

7 宋 平，易东生，杨兴平，等．双氯芬酸钠注射剂对家兔上尿路尿流动力学的影响．中华实验外科杂志，2003，20(5):456．

8 Edwards SR，Mather LE．Diclofenac increases the accumulation of kynurenate following tryptophan pretreatment in the rat:a possible factor contributing to its antihyperalgesic effect．Inflammopharmacology，2003，11(3):277 －292．

9 Nesek-Adam V，Grizelj-Stojcic E，Mrsic V，et al．Preemptive use of diclofenac in combination with ketamine in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy:a randomized，double-blind，placebocontrolled study．Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2012，22(3):232－238．

10 吴新民，岳 云，张利平，等．术后镇痛中帕瑞昔布钠对吗啡用量的节俭作用和安全性前瞻性、多中心、随机、双盲、安慰剂对照、平行分组研究．中华麻醉学杂志，2007，27(1):7－10．