腹腔镜乙状结肠、直肠癌根治术133例报告

王京立 华玉明 杨敖霖 王 珂 徐建敏

(江苏省无锡市第三人民医院普通外科，无锡 214041)

随着腹腔镜技术的不断进步，腹腔镜结直肠癌根治术已发展为成熟术式［1］，远期根治效果也得到广泛认同，不仅为手术提供了清晰的视野，还具有出血更少和容易达到充分的肿瘤环周切缘和远端切缘阴性等优点。我科2003年4月～2011年12月完成133例腹腔镜乙状结肠、直肠癌根治术，本文就适应证、操作技巧、并发症防治等经验和体会进行分析，现报道如下。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组133例，男77例，女56例。年龄43～77岁，平均56岁。术前无症状例行肠镜检查发现3例直肠占位，活检病理为腺癌;其余130例有大便规律改变，其中42例有黏液便或血便史，29例有腹痛、腹胀等低位不全性肠梗阻表现。术前均做肠镜检查并取活检，肿瘤大小 1．3 ～5．7 cm，平均 2．8 cm，22例病变累及肠管周径2/3以上，肠镜不能通过。病变部位:乙状结肠53例;直肠80例，其中上、中段34例，低位46例(19例病变距肛缘5～7 cm，27例病变距肛缘＜5 cm)。术前活检病理:明确结、直肠癌117例，高级别内瘤变或慢性炎症伴溃疡16例(已有肠腔狭窄或不全梗阻)。术前均腹部B超检查未发现肝内转移病灶;69例腹腔与盆腔增强CT检查，其中62例提示直肠或乙状结肠局部增厚和占位，17例肠系膜下或直肠上动脉周围肿大淋巴结。癌胚抗原(CEA)高于正常2倍以上(＞10 μg/L)41例。

病例选择标准:选择Dukes A、B期和不保留肛门的C期病人实施腹腔镜手术，体形过于肥胖和有盆腔手术史者慎重选择，心、肺不能耐受长时间CO2气腹者视为禁忌。根据结、直肠癌病变位置选择术式:对乙状结肠癌和中、上段直肠癌，腹腔镜下完成根治性切除后行结、直肠吻合或直肠低位前切除术(Dixon术);对低位直肠癌病期偏晚或病变距离齿状线＜5 cm者，行腹腔镜与会阴联合直肠癌根治术(Miles术)，如果保证直肠下切缘癌肿阴性又未破坏肛门功能，部分患者可以尝试直肠的超低位吻合;对术前肠道准备不满意、术中发现吻合口条件差，不宜一期吻合者，选择腹腔镜直肠癌切除、近端造口、远端封闭(Hartmann术)。

1．2 方法

截石位，臀高头低20°～30°。气腹压力10～12 mm Hg。脐上及右中腹置入10、12 mm trocar，左中腹和下腹部置入2～3个5 mm trocar。①腹腔镜乙状结肠切除或Dixon术:解剖肠系膜下或直肠上血管，结扎束(Hem-o-lok，美国威克公司)夹闭并离断，再游离乙状结肠和上、中段直肠，对乙状结肠癌应距离病变5 cm以上离断，中、下段直肠癌距离病变≥3 cm离断，使用腔镜切割闭合器(Endo-GIA，美国泰科公司)较便利。在耻骨上辅加5～7 cm横切口拖出病变肠管并切除，腔镜或直视下完成结、直肠的器械吻合。②Miles术:同样处理直肠上血管和游离乙状结肠，低位游离直肠至盆底肌，会阴部操作同经典术式，缝合会阴切口后再建立气腹，从左侧腹壁造口处拖出乙状结肠造口。③Hartmann术(2例结肠内仍有粪便，1例远端直肠残端闭合不满意，1例近端乙状结肠壁水肿血运较差):基本操作相同，完成结、直肠游离后Endo-GIA封闭远端直肠，同样从左腹造口处拖出病变肠管并切除，然后结肠造口。术毕均在盆底放置负压引流管，从下腹trocar引出固定。

2 结果

4例结、直肠癌累及盆壁或相邻器官中转开腹，腹腔镜结、直肠癌根治术成功129例，手术方式、操作时间、术中出血量以及术后放置骶前引流、留置导尿管、住院时间等见表1。4例原肠道清洁不够或吻合部位肠管血运不好行 Hartmann术，手术时间100～190 min，平均 160 min;术中出血 30 ～90 ml，平均50 ml;骶前置引流管，引流时间3～6 d，平均4．5 d;其中1例半个月术后发生盆腔脓肿，经肛门直肠残端多次穿刺引流治愈，该4例分别在术后0.5～1．5年还纳结肠造口。术后病理:腺癌116例，其中管状腺癌64例、乳头状腺癌27例、黏液腺癌25例;未分化癌17例。术后Dukes分期:A期28例，B期79例，C期26例。术后TNM分期:T1N0M04例，T2N0M024例，T3N0M056例，T4N0M023例，T3N1M05例，T4N1M015例，T3N2M02例，T4N2M04例。手术无周围器官损伤，无术后出血、吻合口漏等并发症，会阴部切口感染5例换药治愈，2例在术后第7、10天发生下肢深静脉血栓(DVT)，其中1例急性肺动脉栓塞死亡，1例抗凝与活血化瘀治愈。1例结肠造口术后2 d发现缺血并逐渐坏死，第8天重新造口。1例术后3个月因部分外置的结肠壁缺血坏死，皮肤瘢痕使造口狭窄，半年后再手术。1例术后1年发生结肠造口旁疝，2年后腹腔镜专用补片修补治愈。截止2011年7月，随访满1年119例，死亡8例;随访满3年85例，死亡16例;随访满5年40例，死亡13例;随访期间未发现腹部trocar及辅助切口肿瘤种植。1例直肠癌术后2年(男，48岁)，左锁骨上淋巴结活检为转移性腺癌，局部检查无复发，现定期口服加静脉化疗，术后已3．5年，仍生存良好。

表1 129例腹腔镜结、直肠癌根治术中、术后情况(±s)

表1 129例腹腔镜结、直肠癌根治术中、术后情况(±s)

手术方式 手术时间(min) 术中出血量(ml)骶前引流时间(d)置尿管时间(d) 术后住院时间(d)淋巴清扫数(枚)结直肠吻合(n=51)135 ±65 55 ±40 5．5 ±2．0 4．0 ±2．0 10 ±4 5．0 ±2．1 Dixon 术(n=40) 155 ±55 80 ±55 7．5 ±2．5 8．5 ±5．0 11 ±3 9．8 ±4．3 Miles术(n=34) 185 ±60 155 ±80 8．0 ±4．5 10．5 ±4．0 16 ±6 11．5 ±5．0 Hartmann术(n=4)145 ±45 60 ±30 4．5 ±1．5 6．0 ±2．5 14 ±8 7．5 ±3．5

3 讨论

1991年Jacobs等［2］完成首例腹腔镜结肠切除术，国内1995年报道［3］。随着腹腔镜配套设备如超声刀(Ultracision)、结扎高能电刀(LigaSure)、Endo-GIA等用于临床，这一技术快速发展。刘复礼［4］2002年就指出腹腔镜手术治疗恶性肿瘤安全可行。

3．1 适应证

①选择Dukes A、B期和无肠道梗阻以及不保肛门C期病人，有肠梗阻和累及邻近器官视为禁忌;②体形不过于肥胖［5］，否则不利于显露输尿管和游离中、下段直肠;③有下腹及盆腔手术史者要慎重，避免因脏器粘连发生损伤;④无明显心、肺功能障碍，以免长时间CO2气腹和头低臀高位加重心、肺负担。

3．2 操作技巧

术前严格肠道清洁。女性患者用荷包缝合针线将子宫与腹壁悬吊固定，便于显露直肠陷凹。病变未累及浆膜或肛门指诊触不到时术中肠镜定位，根据部位决定离断肠系膜下或直肠上血管。找准骨盆筋膜壁、脏层之间的疏松间隙，经此间隙游离出的直肠“完整光滑”，是直肠全系膜切除(total mesorectal excision，TME)标志。腹腔镜乙状结肠癌根治相对容易，中、低位直肠癌完成Dixon术需要经验积累，首先游离直肠系膜超过病变部位3 cm以上，再分离至直肠纵肌，应用Endo-GIA关闭两侧断端，耻骨上方辅助切口取出标本，最后完成腹腔镜下的结、直肠吻合。为节省费用，对乙状结肠癌切除后，从辅助小切口拖出两断端，用可生物分解吻合环完成对端吻合，本组2例应用效果良好;也可以使用常规吻合器械，先从辅助切口拖出近端结肠，置入吻合器抵针座，还纳腹腔后再建立气腹，管状吻合器经肛门从直肠闭合断端旋出连接杆与抵针座固定，最后完成腔镜下结、直肠吻合，少使用腔镜下吻合器械会降低费用。选择低位直肠癌保肛门时，腹腔镜下尽量低位游离直肠，这不仅符合TME原则［6］，也利于结、直肠低位吻合。我们改良直肠拖出外翻技术［7］，用可重复使用的小型号吻合器，从肛门拖出末端直肠直视下切除病变再完成超低位吻合。本组2例病变距离齿状线不足5 cm，此法获得成功，但切缘要经冰冻切片证实阴性。与腹腔镜联合的Miles术，将直肠尽量游离至盆底肌水平，方便会阴部手术。术毕均在骶前间隙放置引流管，必要时双套管冲洗加负压吸引，引流管从下腹trocar引出固定。

3．3 认识与体会

直肠癌的病理类型、部位、Dukes分期等影响预后，未分化腺癌与低位癌易复发，TME可降低复发。超声刀在骨盆腔切割分离直肠周围组织的同时止血，达到锐性TME的要求［8］，对低位保肛术有意义。当结直肠癌限于黏膜下层时，淋巴转移为0～9%［9］，转移多局限在肠壁周围，D1范围的淋巴结清除能达到根治要求，关键是完成TME。腹腔镜手术视野清晰，盆壁神经损伤少，对排尿和性功能影响小。理论上讲，超声刀沿盆筋膜脏、壁两层之间分离不会伤及输尿管，但我们仍主张先显露输尿管，再游离结、直肠，不大块切割分离组织以预防损伤。从辅助切口拖出病变结、直肠之前，腹腔镜下用乳胶手套包裹断端及病变肠管，近端条带结扎，对减少切口污染和遵守无瘤技术有帮助。腹腔镜下容易显露肠系膜下血管，高位结扎或乙状结肠保留过多，结肠造口容易发生坏死或狭窄，本组2例与此有关。肠道准备不好及全身或局部情况差，术后易发生盆腔感染或吻合口漏，此时选择Hartmann而不做Dixon是明智之举。一旦选择结、直肠一期吻合，术前肠道准备充分(上要空)、吻合口血运好又无张力(口要松)、扩肛达4～6指(下要通)［10］，在盆腔放置引流管等，是预防吻合口漏的有效措施。造口旁疝是常见并发症之一，从左侧腹膜外做一隧道将结肠引出腹壁，能减少造口旁疝和内疝发生，人工补片修补造口旁疝已无争议，预防造口旁疝则有异议［11，12］。DVT 是不可忽视的并发症，一旦发生大面积肺栓塞往往致命，截石位、下肢静脉曲张、手术时间长、CO2气腹压力过高、术后应用止血剂等都是诱因，但与开腹比较DVT发生率不高［13］。围手术期使用T．D．E抗血栓压力带(美国泰科公司)，术中降低气腹压力，术后不用止血剂而应用活血化瘀药物，对预防DVT有益。

腹腔镜结、直肠癌根治术的微创优势与远期疗效肯定，为中、低位直肠癌保肛手术提供了清晰、直观的视野，使成功率逐渐提高，但是以牺牲根治而换取微创和保留肛门皆不可取。

1 郑民华．中国腹腔镜外科的现状与进展．中华腔镜外科杂志(电子版)，2010，3(2):1 －6．

2 Jocobs M，Verdeja JC，Goldstein HS．Minimally invasive colon resection(laparoscopic colectomy)．Surg Laparosc Endosc，1991，1(3):144－150．

3 陆少美，张自顺，颜南生，等．腹腔镜下腹会阴联合直肠癌根治术——附7例报告．北京医科大学学报，1995，27:365－366．

4 刘复礼．腹腔镜外科的研究进展，腹腔镜外科杂志，2002，7(4):193－195．

5 郑民华，马君俊．腹腔镜结肠癌根治术规范实施与关键点．中国实用外科杂志，2011，31(6):486 －488．

6 张忠涛．腹腔镜结直肠癌手术循证医学评价．中国实用外科杂志，2008，28(1):15 －17．

7 吴鸿要，黄顺荣．改良腹腔镜Dixon手术26例．中国微创外科杂志，2007，7:1182 －1183．

8 杨敖霖，王京立，胡薇．腹腔镜结直肠切除术(附16例报告)．腹腔镜外科杂志，2004，9(3):136 －138．

9 黄陶承，沙小如．腹腔镜辅助下结肠直肠肿瘤切除术．国外医学·外科学分册，2000，27(3):153 －155．

10 王京立，杨敖霖，俞宪民，等．左半结肠癌、直肠癌梗阻术中肠道灌洗一期切除吻合(附39例)．中华消化外科杂志，2009，8(3):8－9．

11 Tam KW，Wei PL，Kuo LJ，et al．Systematic review of the useofa mesh to prevent parastomal hernia．World J Surg，2010，34(11):2723－2729．

12 Riansuwan W，Hull TL，Millan MM，et al．Surgery of recurrent parastomal hernia:direct repair or relocation?Colorectal Dis，2010，12(7):681－686．

13 吴霁晖，王 冠，王 栋，等．腹腔镜结直肠癌术后下肢深静脉血栓的Meta分析．中国微创外科杂志，2011，11(2):130－134．