经脐单一部位三通道腹腔镜手术治疗隐睾22例

郝春生 叶 辉 李 龙 白东升 牛志尚 宋晋秋 邱 颖

(首都儿科研究所外科，北京 100020)

隐睾是小儿泌尿外科常见的畸形之一，约占足月新生儿的3% ～5%，占1岁以下儿童的1%，右侧多于左侧，双侧占10% ～12%，其中约有80%的病例临床上可触摸到［1，2］。将睾丸固定到阴囊底部，利于睾丸生精细胞的发育，不仅可以改善生育能力，预防睾丸扭转的发生，成年以后还可以早期发现恶变的睾丸［2］。隐睾的手术方法由开放手术渐渐发展到腹腔镜手术［3］，腹腔镜手术通常需要经脐置镜孔，脐下两旁置2个操作孔，共3个孔道来完成手术操作，优点是操作方便，缺点是在腹部留有2个trocar孔处的瘢痕。随着腹腔镜技术的发展，近年来出现单一部位切口(多通道，如TriPort或QuadPort)腹腔镜手术，如单一部位切口腹腔镜治疗精索静脉曲张、肾切除等，省去腹部2个明显的操作孔道，术后切口不明显，表现为腹部无瘢痕手术［4，5］。受到上述手术方法的启发，2011年1月～2012年10月，我们改良手术方法，经脐单一部位三通道，仅用腹腔镜常规使用的直的手术器械治疗隐睾，由于3个trocar孔均位于脐部切口内，切口愈合后表现为腹部无瘢痕，临床上取得较好的疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组22例，年龄1～9岁，平均2岁2个月，其中＜2岁13例。左侧7例，右侧12例，双侧3例。术前超声未探及、查体未触及隐睾3例，可触及的腹股沟隐睾16例，隐睾术后睾丸位于外环口部位3例。

病例选择标准:在除外回缩性睾丸的情况下，麻醉下进一步触诊，对于接近阴囊上极附近的隐睾，如果能将睾丸挤压到阴囊处，则首选经阴囊切口的睾丸固定术。对于经阴囊手术困难的病人、腹股沟可触及的高位隐睾及未触及的睾丸采用腹腔镜手术治疗。

1.2 方法

全麻气管插管。仰卧位，头低足高15°～20°。术中置导尿管，以增加腹腔手术操作空间。从脐上缘到脐下缘做纵切口约2.0 cm，直视下于脐部切口上缘处先插入1个5 mm trocar固定，建立CO2气腹，使腹压达到10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，进气量3 L/min。置入30°腹腔镜观察，在脐部切口的皮肤下方、左右两侧分别置入2个5 mm trocar作为操作孔(图1)。置入抓钳、电钩或剪刀，自内环到近肾下极处充分松解精索血管及输精管表面的后腹膜，游离内环口附近的后腹膜组织。①对于鞘突开放的病例(本组18侧):松解患侧睾丸后拖入腹腔内，先保留远端的睾丸引带。经腹用弯钳做到达阴囊底的隧道，在弯钳的引导下切开阴囊底部皮肤，同时引导止血钳从阴囊入腹腔，牵引睾丸入阴囊底缝合白膜固定。②对于鞘突闭合的病例(本组7侧):沿精索向远端游离，游离内环，向远端解剖腹股沟，将患侧睾丸拖入腹腔内，先保留远端的睾丸引带。经腹用弯钳做到达阴囊底的隧道，在弯钳的引导下切开阴囊皮肤，同时引导止血钳从阴囊入腹腔，牵引睾丸入阴囊固定。在阴囊外，根据引带是否影响睾丸下降，决定离断或保留远端的睾丸引带;如果精索短，虽经充分松解仍影响睾丸下降，可考虑一期或分期行 Fowler－Stephens手术［6］。术中游离应注意保护腹壁下动静脉血管。③隐睾术后睾丸下降不全的病人，除腹腔松解精索输精管外，因腹股沟粘连重，还需要经原腹股沟切口松解粘连的精索及睾丸附睾组织，再将睾丸固定于阴囊底部［7］。对术中开放的内环口，均用2－0丝线缝合处理。

1.3 疗效标准［8］

①效果良好:睾丸位于阴囊底，超声观察睾丸血运正常，无萎缩。②效果一般:睾丸位于阴囊上极，超声观察睾丸血运正常，无萎缩。③效果较差:睾丸萎缩，部分组织有血液供应。随访由术者及有经验的B超医师于术后3、6个月进行。

图1 经脐单一部位三通道，均为5 mm trocar

图2 经脐单一部位术后脐部外观

2 结果

患侧鞘突开放18侧(72.0%)，患侧鞘突闭合7侧(28.0%)，患侧隐睾合并对侧鞘突开放(隐性疝)4例(18.2%)。术中见睾丸位于腹腔内 3例(13.6%)，腹股沟内16例(72.7%)，近外环口处3例(13.6%)。睾丸直径0.5～1.5 cm。21例(24侧)固定于阴囊底，1例(1侧)固定于阴囊上部。单一部位三通道手术顺利，无须额外的trocar通道或中转手术。术中无并发症发生。手术时间50～90 min，平均65 min。患侧隐睾合并腹股沟斜疝3例和患侧隐睾合并对侧鞘突开放的4例，均在腹腔镜下行内环口结扎术。术后不必放置腹腔引流，无须止痛药物治疗，恢复顺利，术后2～3 d出院。术后脐部外观见图2。22例B超随访3～15个月，平均7.3月，术后无切口感染，无睾丸萎缩或回缩，无腹股沟斜疝或脐疝发生。

3 讨论

随着微创外科技术的发展，隐睾手术的方法由传统的经腹股沟开放手术逐渐发展为微创的腹腔镜手术，即经脐部、经脐下两旁近腋前线处的3孔腹腔镜手术，可以治疗腹腔内、腹股沟及外环口部位的隐睾［6，9］，也可以治疗隐睾术后睾丸下降不全［7］，术后腹部留有2个trocar切口的瘢痕。近年来，腹部腹腔镜手术逐渐向经脐部单孔或单一部位多通道腹部无瘢痕手术的方向发展［4，5］。单一部位多通道或单腔道腹腔镜手术的优势在于将腹部的3个trocar切口减少到1个，并隐藏于自然腔道的脐部，脐部为先天的瘢痕愈合组织，手术愈合后仍为瘢痕组织，临床上表现为腹部无瘢痕(图1，2)。

国内外经脐单一部位的TriPort或QuadPort(包括自制的)腹腔手术已有较多的临床报道［10，11］，其在脐部的切口约2.0 cm，置入1个10 mm trocar，2个5 mm TriPort作为操作孔，用可弯曲的腹腔镜手术器械完成手术，应用于腹部外科、泌尿外科等疾病。然而不用TriPort或QuadPort(包括自制的)，仅应用普通腹腔镜直的手术操作器械，经脐单一部位三通道治疗隐睾则少见报道［12］。由于小儿腹壁薄，皮肤及肌肉弹性好，在不用TriPort或QuadPort的情况下，在单一部位切口的脐部，于切口内置3个5 mm trocar后，在角度较小的情况下，利用普通的腹腔镜直的操作器械仍可以完成手术操作，本组无中转手术且无须再增加trocar孔。由于单一部位的切口限制于脐上下缘2.0 cm内，且3个trocar孔均位于切口内的皮肤下方，因此，脐部术后表现为腹部无瘢痕。

Sultan等［12］经阴囊置第4个 trocar去提睾丸，本组仅使用3个trocar，不经阴囊插入trocar去提睾丸引带来拖出睾丸，这种手术方法的优点在于:手术操作简单容易，先保留引带，不易损伤附睾、输精管。因为保留了睾丸引带，当精索短或精索纤维化不能充分延长时，仍可为下一步选择Fowler－Stephens手术方式提供条件［9］。经脐单一部位三通道腹腔镜手术治疗隐睾，安全有效，易于操作，术后腹部无明显瘢痕，适用于腹腔内隐睾、腹股沟高位隐睾以及隐睾术后睾丸下降不全的病人。但对于外环口处隐睾可推至阴囊附近的隐睾，可不必先行腹腔镜探查，只是在经阴囊入路松解精索但睾丸下降困难时，再辅助腹腔镜手术探查，进一步松解松解腹腔内精索及输精管以利于睾丸下降固定。对于脐部急性期炎症的病人需要治愈脐部炎症后再考虑手术，手术操作困难时可以考虑增加trocar或中转开放手术。

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