不孕症宫腔镜与注水腹腔镜联合检查结果与妊娠方式的关系

杜丽荣 高 羽 田慧艳 张 丽 张素芝 刘效群 张亦心 吕丽华 李国正

(河北省计划生育科学技术研究院，石家庄 050071)

经阴道注水腹腔镜 (transvaginal hydrolaparoscopy，THL)是在B超监视下使用Veress针经阴道后穹隆穿刺入子宫直肠陷凹，置入微型内镜，观察盆腔解剖并进行诊断和治疗，是妇产科盆腔检查的一项较新技术。宫腔镜与注水腹腔镜联合检查主要用于临床或超声检查均无明显盆腔疾病的不孕症患者的宫、腹腔联合检查，易于为不孕症患者接受。本研究通过对2010年6月～2011年6月在我院接受THL与宫腔镜联合检查的35岁以下的165例不孕症患者的手术结果与随访到的138例妊娠方式及结局进行回顾性研究，探讨二者联合检查用于不孕症患者盆腔检查及生育力评估的可行性。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组165例，年龄21～35岁，平均27．7岁。不孕年限1～10年，平均2．8年。原发不孕100例，继发不孕65例。妇检和超声检查均无明显盆腔疾病。155例(其中3例有宫外孕输卵管切除史)行子宫输卵管碘油造影(HSG)，提示阻塞114条，通而不畅129条，通畅64条。

手术适应证:①HSG显示输卵管不全梗阻或梗阻;②HSG显示输卵管通畅，但1年后仍未妊娠;③促排卵治疗3～6周期未妊娠;④宫腔内人工授精未妊娠≥3次;⑤不明原因不孕。

手术禁忌证:盆腔或下生殖道急性感染，固定的子宫后位及子宫直肠陷凹封闭，临床或超声检查有明显盆腔疾病。

1．2 方法

1．2．1 设备 德国STORZ公司宫腔镜及经阴道注水腹腔镜系统，包括直径1．5 mm Veress注水腹腔镜穿刺针，3．8 mm trocar，30°视角直径 2．9 mm 微型腹腔镜，30°视角外径 4．35 mm 硬性宫腔镜，0．46 mm输卵管导管，三晶片数字摄像系统。日本东芝SSA-550A彩色超声诊断仪。

1．2．2 手术方法 月经干净3～7 d行宫腔镜联合THL手术。根据患者要求采用2%利多卡因宫颈管黏膜表面麻醉及阴道后穹隆局部浸润麻醉或丙泊酚静脉麻醉。术前1小时禁排尿，术前30 min肌注阿托品0．5 mg及地西泮10 mg。先行宫腔镜检查及双侧输卵管插管染色通液术，每侧注入替硝唑、地塞米松5 mg、糜蛋白酶4000 IU及亚甲蓝混合液10～15 ml。根据注液阻力及亚甲蓝反流情况初步判断输卵管通畅性，输卵管开口狭小或粘连者用输卵管导管扩张开口或分离粘连，宫腔粘连者行粘连分离术，其他宫腔异常为预防医源性子宫内膜异位症(内异症)一般于THL检查术后行相应治疗:子宫内膜息肉者行宫腔镜下息肉摘除术或诊刮术，组织送病理;子宫中隔者在B超监测下行中隔切除术。

腹部B超检查膀胱充盈程度及直肠窝液体池情况，对可活动后位子宫，使用举宫器将子宫调整为前位。直肠窝可见液体池提示直肠窝未封闭，直肠窝无液体池时要在B超监测下通过子宫前后运动时子宫后方的组织是否一起移动来判断子宫直肠窝是否存在粘连的情况，对疑似子宫直肠窝封闭者慎行手术。子宫直肠窝无异常的患者在腹部B超监视下用Veress注水腹腔镜穿刺针及trocar组合而成的穿刺套管针自宫颈后唇下方10 mm处穿刺入子宫直肠窝，穿刺成功后，拔出Veress穿刺针，接进液通道，trocar进入腹腔后可见液体滴入快速、顺利，在宫腔内留置Foley导管备行染色通液。滴入37℃生理盐水300～500 ml/次换液至排出液体清亮，置入微型内镜按子宫后壁、右侧卵巢、输卵管、左侧卵巢、输卵管及子宫直肠窝顺序检查盆腔，内异症分期方法采用美国生育学会1985修订的内异症分期(r-AFS)法;最后在THL监视下经Foley导管再次行染色通液术，根据输卵管伞端亚甲蓝液是否流出观察输卵管治疗效果或再次判断输卵管通畅性。术毕放出盆腔内液体，退镜时观察穿刺孔出血情况，如有出血可阴道填塞纱布止血，阴道壁穿刺孔一般不需缝合。术后观察2 h即可离院，禁房事14 d。口服抗生素3 d，术后7 d复查阴道壁穿刺孔愈合情况。

1．2．3 术后处理 宫、腹腔镜检查正常者及THL检查轻度盆腔粘连者，根据不孕原因给予自然周期或促排卵周期监测卵泡发育，适时指导同房，有人工授精适应证者行宫腔内人工授精助孕3～6周期。子宫内膜息肉患者息肉摘除术后给予口服短效避孕药治疗1～3个月，宫腔粘连患者分离粘连后给予雌激素或宫内节育器治疗预防再次粘连，建议术后1～3个月复查宫腔镜。THL检查中、重度盆腔粘连者，患者知情选择采用经腹腹腔镜下分离粘连或术后直接采用体外受精－胚胎移植(IVF-ET)辅助生殖技术助孕，经腹腹腔镜下分离粘连术后期待自然受孕治疗3～6个月失败后建议采用IVF-ET助孕。根据中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组2007年公布的《子宫内膜异位症的诊断与治疗规范》［1］，对年齢＜35岁的Ⅰ、Ⅱ期内异症患者，术后给予促排卵或人工授精治疗期待自然受孕半年，半年后未妊娠者建议采用IVF-ET助孕;对有高危因素者(输卵管有粘连且功能评分低，不孕时间≥3年尤其是原发不孕，Ⅲ和Ⅳ期内异症伴盆腔粘连，病灶切除不彻底)，积极采用IVF-ET辅助生殖技术助孕。

1．3 判断标准

本研究把通畅和通而不畅统诊为通，注水腹腔镜下染色通液判断标准为:①通，腹腔镜下见亚甲蓝液自输卵管伞端溢出并弥散入盆腔;②阻塞，镜下未见亚甲蓝液自输卵管伞端溢出，未弥散入盆腔，或自输卵管积水膨大的破口处溢出并弥散入盆腔。

内异症分期采用1985年美国生育学会(AFS)提出的“修正子宫内膜异位症分期法”［2］，主要根据腹膜或卵巢病变的大小及深浅，卵巢与输卵管粘连的范围以及粘连的程度，子宫直肠陷凹的封闭程度进行评分，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。

盆腔粘连按照美国生育学会(AFS)1985年修订的子宫内膜异位症分期法(r-AFS)中有关粘连的评分标准进行，按总分将盆腔粘连分为轻度粘连(1～9分)、中度粘连(10～19分)、重度粘连(≥20分)［2，3］。

2 结果

165例中1例因穿刺致直肠穿孔而终止手术，3例因怀疑为子宫直肠陷凹封闭而取消手术，2例因穿刺入腹膜后间隙穿刺失败未行THL检查术，1例局部麻醉者因不能耐受THL手术而中断。165例宫腔镜检查结果:未见异常67例(40．6%);子宫内膜息肉52例(31．5%)，行宫腔镜下取息肉术或诊刮术;子宫内膜炎37例(22．4%)，行子宫内膜搔刮;宫腔粘连10例(6．1%)，分离粘连;子宫畸形(中隔子宫)1例(0．6%)，行中隔切除术;其他异常3例(1．8%)，包括子宫内膜缺损1例(给予雌激素持续治疗3个月)，宫腔异物残留1例(镜下取出剖宫产术后残留手术线)，黏膜下肌瘤1例(镜下自蒂处摘除)。其中5例有2种异常。158例完成THL检查及染色通液(图1)，显示双侧均通120例(75．9%);单侧通27例(17．1%)(其中包括3例缺如，因粘连未见一侧输卵管伞端亚甲蓝液流出3例);双侧阻塞11例(7．0%)(其中包括因粘连未见双侧输卵管2例，因粘连未见一侧输卵管伞端亚甲蓝液流出1例)。子宫内膜异位症27例(17．1%)，其中Ⅰ～Ⅱ期23例，Ⅲ期3例，Ⅳ期1例。

术后6个月随访妊娠时间及妊娠方式。双侧输卵管均通且腹腔镜检未见异常或轻度盆腔粘连或Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜异位症108例中，失访14例，妊娠31例，其中自然周期妊娠15例，促排周期16例［供精人工授精(AID)1例］，妊娠率为 33．0%(31/94);一侧输卵管通，且该侧腹腔镜检未见异常或轻度盆腔粘连或Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜异位症13例中，失访2例，妊娠2例，均为自然周期妊娠，妊娠率为18．2%(2/11);双侧输卵管阻塞或中、重度盆腔粘连或Ⅲ～Ⅳ期子宫内膜异位症37例中，失访4例，妊娠3例(其中异位妊娠1例)，均为自然周期妊娠，妊娠率为9．1%(3/33)。

图1 经阴道注水腹腔镜所见1－子宫后壁子宫内膜异位灶;2－增粗的输卵管峡部;3－闭锁膨大的输卵管伞端;4－粘连的卵巢;5－粘连带;6－正常输卵管伞端;7－从输卵管伞端流出的亚甲蓝液;8－卵巢固有韧带;9－正常卵巢

3 讨论

对于不孕患者，临床治疗方案分为两类:需输卵管的治疗方案和不需输卵管的治疗方案，因此生育力的评估对于不孕患者治疗方案的选择非常重要。生育力主要由宫腔、输卵管和腹腔情况的决定，通过宫、腹腔镜联合检查进行生育力评估。通常宫、腹腔镜联合检查是指宫腔镜与经腹腹腔镜联合检查宫腔、输卵管通畅性及腹腔。但是大量的经腹腹腔镜研究总结表明，将其应用于不孕症检查时，有41% ～70%的患者盆腔是正常的或仅有无临床意义的轻微病变［4］;经腹腹腔镜用于检查没有明显盆腔疾病的不孕患者创伤性、侵入性过大，弊大于利，应用经腹腹腔镜进行单纯不孕症的检查不仅增加了不孕患者的痛苦和医疗费用负担，亦增加了医生的劳动时间和手术风险。因而，不孕患者的宫、腹腔镜联合检查经常会被患者或医生尽量推迟或取消。

THL是经直肠子宫陷凹穿刺，以生理盐水作为盆腔膨胀介质，置微型内镜观察盆腔并进行诊断和治疗的新兴妇科内镜技术。THL主要用来检查不孕患者的输卵管、卵巢及盆腔情况，在液体的环境下，输卵管、卵巢保持自然位置，有利于观察其在生理状态下的情况。THL新技术的发展使腹腔镜检查不孕患者盆腔情况和判断输卵管通畅性变得微创、无痕、经济及门诊化，不孕症患者易于接受，费用低，诊断与治疗的周期短。Brosens等［5］认为 THL能观察到经腹腹腔镜术中不能发现的微细粘连，更有利于诊断微小和早期内膜异位病灶。一项多中心的前瞻性研究比较了经腹腹腔镜与注水腹腔镜常规评估不孕患者盆腔情况，结果显示二者有高度的一致性［6］。

另外，THL新技术比经腹腹腔镜的安全性高。经腹腹腔镜并发症发生率为0．8% ～6．7%［7］，其中穿刺与气腹有关的并发症占25．5%，与手术相关的并发症占47．3%，术后并发症占27．3%，有腹腔镜导致死亡的病例报道［8］。THL的并发症包括盆腔脏器损伤(主要是直肠损伤)、穿刺部位出血、盆腔脏器损伤出血及术后感染。THL并发症发生率为0．5% ～1．9%，没有严重并发症报道，更无死亡病例报道［9］。经腹腹腔镜肠损伤发生率为0．10% ～0.54%，50% ～90%肠损伤在术后才能诊断［10］，trocar及腹腔内操作所致肠损伤均需手术修补治疗，因术中未能及时发现，病死率较高。Gordts等［9］于2000年对18个国家进行了THL肠损伤的问卷调查，研究显示肠损伤发生率为0．65%，其中术者有50例以内THL操作经验的肠损伤发生率为1.35%，50例以上THL操作的肠损伤发生率降为0.25%;21例直肠和3例乙状结肠损伤，均没有肠内容物漏出，且24例肠损伤均在术中获得诊断;22例予期待疗法，2例按外科会诊医生建议在标准腹腔镜下行简单的损伤缝合。Gordts研究表明，THL术中的肠损伤趋向于一个小损伤，当手术经验达到每年100例以上的手术量以后肠损伤的发生率可降至0．06%。我院采用先行宫腔镜下双侧输卵管插管染色通液术，在疏通输卵管的同时使直肠窝形成液体池，不仅帮助判断直肠窝是否粘连封闭，而且使穿刺过程肠损伤等并发症减少，截至2011年11月30日已手术382例，发生肠损伤2例，发生率为0.5%，均为直肠损伤，在手术中即获诊断，2例均经保守治疗后痊愈。

Van Tetering等［11］应用THL检查不孕患者的盆腔来预测患者的自然妊娠能力，共施行272例，261例成功进入子宫直肠陷凹，观察到78%(203例)能观察到双侧输卵管、卵巢结构，且显示输卵管通畅;10%的患者一侧阻塞;4%的患者双侧阻塞;8%的患者粘连和(或)子宫内膜异位症。一侧阻塞、双侧阻塞、粘连和(或)子宫内膜异位症的THL病例的术后生育率比(fecundity rate ratios，FRRs)分别为 0.59、0和0．80。因此作者认为THL相比于标准腹腔镜用于对自然妊娠率的预测是可行的。

因此，对于临床或超声检查均无明显盆腔疾病的不孕症患者，THL检查可以取代经腹腹腔镜成为首选的宫、腹腔镜联合检查与治疗方法。根据宫腔、输卵管通畅性及盆腔粘连程度，综合评估生育力，而标准腹腔镜可以作为THL的必要补充手段。

本研究中把THL下输卵管染色通液结果仅分为通和阻塞，其中通包括通畅和通而不畅。多数研究［12～14］把宫腔镜下输卵管插管通液术和注水腹腔镜下染色通液术结果分为通畅、通而不畅和阻塞，但是通而不畅的诊断依赖于推注者的经验和主观判断，因此模糊的标准界限可能使得不同的医生得出不同的结果。本研究结果显示，40．6%(67/165)的不孕患者为正常宫腔，大部分宫腔疾病均可治愈或经治疗后好转，一般不影响妊娠，决定患者生育力的主要因素为输卵管及盆腔的状况。THL手术穿刺成功率为96．4%(159/165)，盆腔完全观察率为96.2%(152/158)，双侧输卵管均通的占75．9%(120/158)，单侧通的占17．1%(27/158)，双侧阻塞的占 7．0%(11/158)。Van Tetering 等［11］的研究结果为双侧通的占78%，单侧通的占10%，双侧均阻塞的占4%，与本研究结果基本一致。本研究中单侧通与双侧阻塞的百分比稍高是因为本研究将因粘连探查不全的6例输卵管情况归为阻塞所致。6个月后双侧输卵管通，腹腔镜检未见异常或轻度盆腔粘连或Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜异位症者妊娠率为33.0%(31/94);一侧输卵管通，且该侧腹腔镜检未见异常或轻度盆腔粘连、或Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜异位症者妊娠率为18．2%(2/11);双侧输卵管阻塞或中、重度盆腔粘连或Ⅲ～Ⅳ期子宫内膜异位症者妊娠率为9．1%(3/33)，妊娠的3例中1例因盆腔重度粘连未观察到左侧输卵管及卵巢情况，2例双侧输卵管通但盆腔中度粘连(1例宫外孕)。研究说明盆腔中度粘连的不孕患者仍然有自然妊娠可能，因THL观察不完全归入阻塞者，有一定的假阳性率。李蕾等［13］应用宫腔镜联合经腹腹腔镜检查不孕患者后随访6～12个月，6月内妊娠率为24．7%。本研究结果表明宫腔镜联合注水腹腔镜检查可替代宫腔镜联合经腹腹腔镜对临床或超声检查无明显盆腔疾病的不孕患者进行盆腔检查及生育力评估，为不孕患者治疗方案的制定提供参考。本研究因随访时间以6个月为截点，还需延长随访时间、增加观察例数进一步研究。

宫腔镜与THL联合检查术对不孕患者进行生育力评估，易于被患者接受，有利于尽早发现不孕的原因。对不孕患者在检查治疗的早期做出准确的评估［15］不仅可帮助医生合理制定治疗方案，还让患者的治疗更有针对性，缩短治疗时间，有更多时间和机会选择有效的治疗方法。

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11 Van Tetering EA，Bongers MY，Wiegerinck MA，et al．Prognostic capacity of transvaginal hydrolaparoscopy to predict spontaneous pregnancy．Hum Reprod，2007，22(4):1091 －1094．

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13 李 蕾，刘 陶，刘 静，等．宫腹腔镜联合手术在女性不孕症中的应用．中国微创外科杂志，2010，10(3):214－216．

14 胡小良，徐宏里，李延河，等．宫腔镜下输卵管口插管疏通术在不孕症诊治中的应用．中国实用妇科与产科杂志，2003，19(12):741－742．

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