完全胸腔镜下肺叶切除183例临床分析

袁顺达 喻光懋周军庆 崔 健 王 彬

(绍兴市人民医院,浙江 绍兴 312000)

肺叶切除是外科治疗肺部疾病尤其是肺癌治疗的最常用的基本标准术式[1],自从电视胸腔镜肺叶切除技术应用于临床以来,技术日臻成熟,已在胸部疾病的诊断和治疗中得以广泛应用。本院2008年3月～2012年5月间采用全电视胸腔镜辅助下(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)施行肺叶切除术治疗肺部疾病183例,疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 183例住院患者中,男96例,女87例,年龄25～82岁,平均61岁。术前诊断为肺癌152例,cTNM分期均为I -II 期的周围型肺癌(T1N0M0-T1N1M0),良性肺部疾病31例,其中支气管扩张10例,肺错构瘤10例,肺结核瘤10例,肺囊肿1例。入选病例条件：孤立型的肺周围结节;局限于单一肺叶的良性病变,如支气管扩张;局限的孤立性的肺转移瘤。心肺功能评估能耐受肺叶切除者。

1.2 方法 采用全麻双腔气管内插管,健侧单肺通气,健侧卧位,作3个切口,第一切口选择在腋中线第8 肋间,约1.5cm 大小,为胸腔镜观察孔;第二切口根据病变部位选择在腋前线和锁骨中线之间第3～6 肋间,约3～5cm,为主操作孔;第三切口选在腋后线与肩胛下线之间第6～8 肋之间,约1.5cm大小,作为副操作孔。不用肋骨撑开器。手术者完全在电视监视屏幕下用腔镜器械操作完成手术。

2 结果

183例均在全胸腔镜下完成手术,右上肺叶切除术31例,右中叶15例,右下肺叶44例,左上肺叶40例,左下肺叶53例,对确诊为肺癌者清扫纵隔淋巴结4组以上,每例5～11 颗,平均(8±3)颗。手术时间160～260分钟,平均(210±50)分钟,术中失血量50～150mL,平均(100±50)mL。术中有3例因发现肺门淋巴结包绕肺动脉解剖困难,为保证手术安全,改为辅助小切口肺癌根治术。术后胸腔引流量100～700mL,平均200mL,胸管置管时间(4±2)天。全组病例切口均I 期愈合,无严重并发症发生,全组无死亡。术后住院时间6～14 天,平均8 天。

3 讨论

完全在电视胸腔镜下行肺叶切除术是近年来国际肺癌指引列为肺癌外科治疗方法之一,微创手术创伤小、减轻痛苦、恢复快。本院2005年先用胸腔镜辅助小切口施行肺叶切除术,2008年各项条件趋于成熟后,开始对早期肺癌或良性病变常规施行全胸腔镜肺叶切除术。

对于术前未明确诊断的周围型肺结节者,先行楔形切除术,术中快速冰冻切片,报告为肺癌者按肺癌根治术进行手术,行肺叶解剖切除术并行系统性纵隔淋巴结清扫术,位于肺下叶者,参考刘伦旭等[1]的单向式肺叶切除术术式,先解剖出肺静脉,用内镜下直线切割器切割闭合,再解剖出支气管,如遇淋巴结包绕支气管,则先切除淋巴结,然后用直线切割器处理支气管,再解剖出肺动脉,用直线切割器切割闭合,如遇肺裂发育不全者,麻醉鼓肺后,看清肺叶界限,直接用直线切割闭合器直接切割闭合肺动脉及肺裂,再由下向上系统清扫淋巴结。上叶切除按肺静脉、肺动脉、支气管顺序处理,但有时不能按此固定模式,根据术中情况可以顺行处理,也可以逆行处理,总的原则是操作符合无瘤原则,且重视手术的安全性。切除的肿瘤放入橡皮手套内,从主操作孔取出。

对于胸膜腔粘连的处理,只要不是胼底性粘连,观察孔腔腔能进入胸腔,一般的粘连束带及疏松粘连在腔镜下操作更易分离,且不易出血。如遇胼底性粘连则须中转开胸手术。

手术技巧在于须在全电视监视屏幕下,在小操作孔内操作,对术者手术技术要求较高,应有丰富的开胸手术经验作为手术安全的保证[2],要有不断努力学习的过程,完全胸腔镜肺叶切除术是一种使手术微创化的技术,在电视监视器下操作从不适应到适应,手术器械应用从不熟练到熟练,作者是在动物实验熟练掌握腔镜下器械操作的基础上,先行辅助小切口肺叶解剖切除术,循序渐进,再施行完全胸腔镜肺叶切除术,随着手术病例的增多,手术操作逐渐熟练。术中分离、解剖组织结构,器械使用得心应手,镜下解剖更精细清晰,出血少、损伤小,胸内操作真正达到了微创化。(1)肺血管处理：肺血管处理是肺叶切除术中最重要也是有风险的手术步骤,稍有不慎就可导致大出血,也是中转开胸的主要原因[3-4]。对于胸腔镜下处理肺血管,作者体会是一定要先打开血管鞘膜,在鞘内分离血管是安全的。如遇到血管旁淋巴结,则先要摘除淋巴结后再处理血管;肺血管游离尽量要有足够长度,便于直线切割器能够套入,在游离血管后,常规用卵圆钳能顺利通过为标准。如遇到出血,也不必惊慌,通过用光面的器械压迫后大多可以止血,不能用纱布条压迫,因纱布条压迫止血后,移去纱布条会将血凝块一并拉开,又会重新出血。可以用钛夹或Poloren 缝合止血。对于无法压迫的大出血应果断中转开胸止血,应保证患者的生命安全;(2)肺裂发育不全的处理：对于肺裂发育不全的处理,在下叶者按从下向上、上叶者从前向后,依次处理肺静脉、支气管,最后处理肺动脉及肺裂,用直线切割缝合器直接处理肺裂,较为省时省力,安全可靠;(3)淋巴结清扫：对于初学者淋巴结的彻底清扫往往是困难的,开始时往往只是采样清扫,打开纵隔胸膜,能看见淋巴结的就摘除,没有见到淋巴结就不清扫。纵隔、隆突下很多淋巴结隐藏较深,只有彻底解剖到位时才能将淋巴结显露。右侧第4组必须将上腔静脉、奇静脉弓剖离出来,将静脉旁深部的软组织及淋巴结一并切除;(4)病例选择：完全胸腔镜肺叶切除的适应证要严格掌握,本组病例主要是早期周围型肺癌(Ⅰ、Ⅱ期),肺良性肿瘤,局限于单一肺叶的支气管扩张症,局限于单一肺叶的转移瘤。对于有肺门和纵隔淋巴结明确肿大者,肺部病变直径＞6cm,胸膜腔有明显粘连钙化封闭者应列为全胸腔镜肺叶切除的禁忌证。

全胸腔镜肺叶切除术要求术者有成熟的开胸肺叶切除的基础经验,娴熟的胸腔镜操作技术及处理意外的预案和能力。如病例选择得当,此项技术是安全有效的,可给更多需要手术的肺部疾病患者带来微创的益处。

[1]刘伦旭,车卫国,蒲强,等,单向式全胸腔镜肺叶切除术.中华胸心血管外科杂志,2008,4(3)：156

[2]Petersen R H,Hansen H J.Leaming thoracoscopic lobectomy,Euiopean J Cardio-thoracic Surg,2010,37(9)：516

[3]王俊,李运,刘军,等.全胸腔镜下肺叶切除治疗早期非小细胞肺癌.中华胸心外科杂志,2008,24(3)：147

[4]Sugi K,Sudoh M,Hirazawa K,et al.Intrathoracic bleeding during vides-assisted thoracoscopic lobectomy and sementectomy.Kyobu Geka,2003,56：928