Hyper-CVAD/MA 方案治疗复发性或难治性非霍奇金淋巴瘤的护理体会

卓丽华

(湖州市中心医院,浙江 湖州 313000)

联合化疗是非霍奇金淋巴瘤患者治疗的主要手段之一,但仍有部分患者治疗无效或缓解后很快复发。复发性非霍奇金淋巴瘤(NHL)再次治疗的缓解率低,缓解持续时间短[1]。本院对21例复发性或难治性NHL 实施Hyper-CVAD/MA 方案化疗,近期疗效满意。对患者发生的主要不良反应采取了有效的护理措施,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2009年7月～2011年6月收治了21例复发性或难治性(NHL)患者,男11例,女10例;年龄25～68岁,中位年龄46岁;临床分期(按AnnArbor-cotswolds分期标准)：Ⅱ期2例,Ⅲ期15例,Ⅳ期4例。病理类型(按2001年世界卫生组织分类)：弥漫大B 淋巴细胞型淋巴瘤8例,小淋巴细胞淋巴瘤2例,滤泡性淋巴瘤2例,套细胞淋巴瘤1例,外周T 淋巴细胞淋巴瘤5例,结外自然杀伤细胞(NK)/T 淋巴细胞淋巴瘤3例。本组至少接受过2 种其它方案化疗,平均2.8 种,主要有CHOP、CHOPE、RCHOP、MINE、DICE、DHAP。KPS 评分≥65分。治疗前患者心电图、肺功能、血常规、肝肾功能均无异常。12例予外周静脉植入中心静脉导管(PICC 置管),9例予颈内静脉置管。

1.2 治疗方法

1.2.1 Hyper-CVAD/MA 方案由A 和B 两部分组成：A 方案为Hyper-CVAD,疗程14 天;B 方 案为MA,疗程3 天。所有患者每次化疗前均接受评估,化疗疗程6～8个周期,其中14例接受6个周期的疗程,5例接受7个周期的疗程,2例接受8个周期的疗程。

1.2.2 A 方案：环磷酰胺300mg/m2静脉滴注,维持3小时,每12小时1次,共6次,第1～3 天;每次在环磷酰胺开始治疗前的1小时和最后1次给药后的12小时,给予相同剂量的美斯钠持续静脉滴注,以减轻环磷酰胺毒性;长春新碱2mg/次,静脉推注,分别在第4 天、第11 天;吡柔比星50mg/m2,静脉滴注,分别在第4 天、第5 天;地塞米松40mg/d,静脉滴注,第1～4 天、第11～14 天。B 方案：氨甲蝶呤1.0g/m2,其中200mg/(m2·d)微泵静脉注射0.5小时,继以800mg/(m2·d)持续微泵静脉注射23.5小时,第1 天氨甲蝶呤结束后12小时静脉推注四氢叶酸钙,15mg/次,每6小时1次,共8次。阿糖胞苷(Ara-C)1.0g/m2,持续4小时静脉滴注,每12小时1次,第2～3 天。A、B 方案交替进行。

1.2.3 支持治疗 化疗时常规给予静脉注射盐酸格拉司琼防治呕吐,每次3mg,1次/d;服用别嘌醇片降尿酸,每次1 片,3次/d;每天4000～6000mL 的液体水化治疗,碳酸氢钠片碱化尿液及防止肿瘤溶解综合征,每次2 片,3次/d。治疗过程中贫血有明显症状者和Hb＜60g/L 输注悬浮红细胞;血小板≤20×109/L 或有出血倾向时,应用注射用卡络磺钠针60～80mg 加入液体中静脉滴注,1次/d,并输注单采血小板悬液。白细胞≤2.0×109/L 时,应用重组人粒细胞集落刺激因子注射液200～300μg,皮下注射,1次/d;白细胞≥2.0×109/L 时,应用重组人粒细胞集落刺激因子注射液100～200μg,皮下注射,1次/d,再持续应用2～3 天。

2 结果

本组21例均完成全程化疗,期间所有患者均出现不同程度的骨髓抑制,胃肠道反应及脱发现象,其中有9例发生口腔炎,2例出现不同程度的丙氨酸转氨酶、天门冬氨酸转氨酶、胆红素上升,有1例出现阿糖胞苷综合征,经对症治疗和精心护理后不良反应短期内得到缓解。

3 讨论

3.1 心理护理 化疗前向患者及其家属详细讲解化疗的目的、方法及注意事项,介绍治疗过程将会出现的不良反应及预防措施,特别说明该化疗方案时间较长,避免患者产生焦躁、厌烦的心理。治疗过程中经常与患者沟通,对患者出现的心理问题作针对性的指导,使患者增加战胜疾病的信心,解除紧张、恐惧、消极的精神状态。

3.2 不良反应与护理

3.2.1 骨髓抑制 骨髓抑制是化疗后常见的不良反应,尤其是大剂量使用化疗药物时。Hyper -CVAD/MA 方案中B 方案骨髓抑制的时间及程度较A 方案更为明显,本组21例化疗后第7～14 天均出现不同程度的骨髓抑制。采取以下护理措施：(1)化疗前、后监测血常规;(2)密切观察患者体温的变化,有无皮肤黏膜感染及出血征象,必要时做细菌培养,及时应用抗生素等;(3)保持病室清洁,空气清新,减少人员探视,地面和床铺采用湿式清扫,避免尘土飞扬以降低呼吸道感染[2];病房每日紫外线消毒1次,每次1小时;(4)做好基础护理。进餐前后用西吡氯胺含漱液漱口,以保持口腔清洁;每天用1∶5000 的高锰酸钾温水坐浴1～2次,每次15～20分钟,便后立即清洗。女性患者要注意经期卫生,保持会阴部的清洁;(5)严格消毒隔离制度和无菌操作;(6)白细胞在2.0 ×109/L 以下,按医嘱予重组人粒细胞集落刺激因子皮下注射,做好保护性隔离;若血小板≤20×109/L,应绝对卧床休息,患者在静脉注射后用干棉签按压5分钟以上[3]。避免碰撞,选用软毛刷进行刷牙并禁用手指挖鼻,避免用力大便,以防出血发生。血红蛋白＜60g/L,血小板＜20×109/L 时给予成分输血。经过护理人员的精心护理,患者均能耐受,顺利完成治疗。

3.2.2 消化道反应 本组所有的患者都有不同程度的胃肠道反应,多数抗癌药物对增殖旺盛的胃肠道上皮有抑制作用,化疗患者常有食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应,严重时可出现肠黏膜坏死[4]。因此,化疗期间指导患者进食高热量、富含蛋白质及维生素,适量纤维素,清淡、易消化的饮食,少食多餐,避免辛辣刺激及高糖、高脂食物的摄入。在不违背饮食原则的情况下尽可能满足患者的需求。患者在恶心、呕吐时暂停进食,及时清除呕吐物,密切观察患者呕吐的次数、呕吐物的内容、颜色和量,呕吐严重者可遵医嘱行静脉营养支持以维持电解质平衡。

3.2.3 脱发 化疗药物损伤毛囊,引起脱发,影响美观。向患者做好解释,脱发是暂时的。指导患者勿用刺激性的洗发液。每日及时将患者脱发整理干净,减少不良刺激。

3.2.4 口腔炎 大剂量化疗后口腔黏膜发生变化,唾液分泌减少,丧失清洁和润滑作用;化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时,破坏口腔黏膜上皮细胞的生长,导致黏膜萎缩,继而发生炎症、溃疡[5]。本组有9例发生口腔炎,其中3例因严重的口腔炎引起的疼痛而影响进食。予每日进餐前后用西吡氯胺含漱液漱口,用0.3%碳酸氢钠生理盐水进行口腔护理和口腔含漱或用330mL 生理盐水加90mg 四氢叶酸钙口腔含漱以保持口腔清洁,口服维生素B2,每次2 片,3次/d;出现口腔溃疡伴疼痛剧烈者用0.5%普鲁卡因溶液及康复新液交替漱口或交替局部涂抹。经过以上措施的治疗,患者予化疗结束后5～8 天症状缓解。

3.2.5 肝肾功能损害 随着阿糖胞苷剂量的增加,药物对肝肾功能损害也增加,本组有2例不同程度丙氨酸转移酶、天门冬氨酸转移酶、胆红素上升。经保肝,降酶治疗后恢复正常。淋巴瘤患者治疗初期可发生高尿酸血症,严重者可发生尿酸性肾病,遵医嘱指导患者按时口服别嘌醇、碳酸氢钠片,定期测量尿pH 值,若pH 值＜7 时,及时汇报医生,进行治疗。嘱患者多饮水,保证尿量在3000mL 以上。

3.2.6 阿糖胞苷综合征 阿糖胞苷综合征多出现于用药后6～12小时,有骨痛或肌痛、咽痛、发热、全身不适、皮疹、眼睛发红等表现。本组有1例于阿糖胞苷首次静脉滴注后7小时出现发热,最高体温达38.6℃,并出现咽痛,无明显感染征象,医嘱予地塞米松5mg 静脉推注后,咽痛逐渐好转,体温降至正常,该化疗方案继续进行。Ara-C 可通过眼液排泄,指导患者保护眼睛,注意眼睛卫生,避免长时间用眼。

4 小 结

化疗是淋巴瘤综合治疗中的主要手段之一,Hyper-CVAD/MA 方案治疗复发性非霍奇金淋巴瘤的近期疗效较好,本组均安全有效完成该方案化疗,增加了患者治疗的信心。护理人员应熟知各种化疗药物的药理作用及不良反应,做好临床护理和病情观察,减少患者毒性刺激,使患者有最佳的精神、身体状态,提高了化疗效果。同时做好化疗间歇期的出院指导。

[1]徐志巧,刘培杰,高岭,等.美罗华联合OHOP 治疗B 细胞性非霍奇金淋巴瘤的临床研究.中华肿瘤防治杂志,2007,14(20)：1589

[2]张红雨,林桐榆,姜文奇,等.美罗华联合化疗治疗侵袭性B 细胞性非霍奇金淋巴瘤的临床分析.癌症,2004,23(12)：1681

[3]邢沫.98例恶性淋巴瘤患者感染分析及护理对策.实用护理杂志,1999,15(6)：12

[4]吴燕凤.大剂量甲氨蝶呤治疗非霍奇金淋巴瘤的护理.现代医药卫生,2012,28(2)：279

[5]李玲,谭婷婷.康复新液治疗化疗引起的口腔黏膜炎的疗效观察.现代医药卫生,2012,28(1)：121

[6]Damon L E,Mass R,Linker C A.The association between high -dose cytarabine nurotoxicity and renal insufficiency.J Clin Oncol,1989,7(10)：1563