16例颈部刀刺伤院前急救体会

徐项益 龚 梁

(1.慈溪市急救站,浙江 慈溪 315300;2.慈溪市人民医院,浙江 慈溪 315300)

颈部正中有呼吸道和食道,侧方分布着大血管和舌咽神经、交感神经、迷走神经等神经组织,特殊的解剖结构使颈部外伤有极高的死亡率或伴严重的并发症。刀刺伤是主要的颈部外伤之一,就诊时常有大出血及窒息的现象,且往往因创伤外口小、深以及损伤范围难以准确估计而增加救治难度,如延误抢救或处理不当,可危及患者生命。因此,紧急而准确的诊断和救治非常重要。现回顾性分析浙江省慈溪市急救站2008年1月～2011年1月接诊的16例颈部刀刺伤患者的急救过程,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 16例颈部刀刺伤患者中男12例,女4例,年龄19～45岁,平均(31.5±9.4)岁。受伤至现场急救时间为5～30分钟,平均(12.5±5.8)分钟。接诊时除2例出现窒息,其余均神志清楚。其中2例声嘶,6例伴轻度呼吸困难。接诊时心率105～138次/min,平均(124.0±9.6)次/min,收缩压78～105mmHg,平均(89.5±7.8)mmHg,舒张压38～64 mmHg,平均(53.5±7.2)mmHg。创伤部位：颈前三角区7例、颈后三角区4例、颈动脉三角区2例、颌下三角区2例、其它3例(累及两个三角以上及伴其它脏器合并伤)。所有患者均在伤后6小时内行急诊手术,探查创伤见左颈总动脉10例,左颈内静脉3例,左颈总动脉合并左颈内静脉3例;合并食管损伤4例,气管损伤3例,食管气管损伤1例。术中输血1600～3600 mL,平均(2480.0±490.5)mL。

1.2 急救方法 立即开展有效的止血、抗休克治疗：(1)紧急开放气道：对2例窒息患者予以气管插管或气管切开并行机械通气;(2)清除呼吸道中沉积的血块：3例可见口咽部大量血块,将患者侧卧位,防止误吸,嘱患者尽力咳出口外,2例窒息患者无法自行咳出,予紧急经口置入麻醉喉镜,在麻醉喉镜的灯光指引下,尽量吸尽口咽、喉腔周围沉积的血块,为气管插管创造良好的视野;(3)现场用可以止血的布条紧急压迫或填塞伤口止血,并开通多条静脉通道进行快速补液、抗休克;(4)尽快就近入院急诊手术,沿伤口部位及深度逐层探查气道、食道、神经、血管等的损伤情况并进行修复,其中2例涉及喉气管损伤的患者放置扩张模以防止气道狭窄。

2 结果

2.1 院前急救结果 经院前紧急开放气道、清除呼吸道积血、止血、补液抗休克等措施,直至转运入院时,患者生命体征比较稳定,入院时心率102～135次/min,平均(121.5±9.3)次/min,收缩压80～109 mmHg,平均(91.2±7.9)mmHg,舒张压44～67 mmHg,平均(54.0±7.4)mmHg。16例入院后均接受急诊手术治疗。

2.2 随访 16例均成功救治,痊愈出院。随访1～3年,无脑血管供血不足、偏瘫等严重并发症。气管插管患者术后2周顺利拔管,且无呼吸困难及发音障碍;1例食管损伤患者术后1周拔出胃肠减压管,且恢复良好,无吞咽困难;2例喉气管损伤患者于喉气管腔内放置扩张模,于术后6个月后拔除扩张模。1例遗留短期声嘶,1个月后恢复,考虑为组织水肿压迫神经所致;1例因伤及迷走神经,修复后恢复不佳而出现声嘶。

3 讨论

颈部刀刺伤伤情特殊而复杂,皮肤伤口小、伤道深,给紧急救治带来难度,而院前急救是救治成功的关键。急救医师果断,抓住急救“黄金1小时”[1],以“先救命,后治疗”为原则,首先抢救危及患者生命、影响呼吸循环系统的伤情,可采取紧急开放气道、清除呼吸道中沉积的血块、开放多条静脉通道等措施。其中紧急开放气道和清除呼吸道中的血块往往同时进行,首先检查口咽腔,如发现大量血块,应予清除。如患者尚清醒,可将患者侧卧位或将头侧向一边,嘱患者咳出,如口咽腔未见明显血块,但患者仍存在呼吸困难,应考虑喉咽腔、喉腔或更深部位的积血阻塞可能。如果有条件,应在麻醉喉镜引导下查看喉咽部及喉腔有无血块阻塞并予吸除。这类患者由于刀刺伤部位累及喉气管,血液及分泌物容易从颈部伤口进入气管导致窒息,最佳方法是气管切开。但现实中,受制于院前转运现场条件的限制,首先采用的往往是风险较小、耗时较少的气管插管。目前有较多报道认为,如果存在喉气管损伤,由于喉气管腔内黏膜肿胀,加之软骨支架变形移位,可以使喉气管入口狭窄变小,经口气管插管不易成功,且可能加重气管内黏膜或喉支架软骨的损伤、移位及形成假道[2-3]。但作者认为,由于刀刺伤的颈部伤口一般较小,无法经颈外伤口置入气管套管,而且刀刺伤属于锐器切割伤,一般喉气管黏膜肿胀、软骨支架移位多不明显,可挑选比常规管径更细的气管导管经口插入,动作须尽量轻巧,防止呼吸道的二次损伤和假道形成。

刀刺伤往往从外表难以估计伤口深度,控制出血时应以压迫为主,盲目在组织深部钳夹可加重血管、神经的损伤。颈总动脉损伤常在极短时间内大量失血死亡,若出血呈喷射状,应怀疑颈总动脉损伤,可紧急在锁骨上方将颈总动脉直接压向颈椎横突上以减少出血,并尽快就近入院行手术治疗。

总之,对刀刺伤患者在紧急救治中应以降低病死率和伤残率为原则,首先控制气道阻塞及大出血两大致命危险因素。本组均得到有效的通气、止血治疗,为进一步的手术治疗赢得了宝贵时间。

[1]陈伦牮,黄小荣,戈小虎,等.10例颈部刀刺伤救治体会.中华创伤杂志,2007,23(7)：551

[2]Bell R B,Verschueren D S,Dierks E J.Management of laryngeal trauma.Oral Maxillofac Surg Clin North Am,2008,20(3)：415

[3]程友,王秋萍,李泽卿,等.开放性喉外伤的综合救治探讨.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2008,14(4)：284