全甲状腺切除术中甲状旁腺及喉返神经的保护措施(附68例报告)

金岳伟 田 华

(1.杭州市萧山区第三人民医院,浙江 杭州 311251;2.杭州市萧山区第一人民医院,浙江 杭州 311200)

随着术中冰冻切片检查的广泛开展,术中确诊双侧甲状腺癌病例较前明显增多。全甲状腺切除术是双侧甲状腺癌的基本手术方式,但有可能导致喉返神经损伤及甲状旁腺功能低下等并发症发生。作者2001年3月～2010年3月手术治疗双侧甲状腺癌68例,效果良好,结合临床资料和文献分析,总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择浙江省萧山区第三人民医院68例经病理切片确诊的甲状腺癌患者,其中男23例,女45例,年龄20～77岁,平均(49.3±2.5)岁。临床首次就诊以甲状腺肿块为主要表现的有42例,颈部淋巴结肿大15例,以声音嘶哑为主要表现6例,无症状超声发现5例。发现时间1周～3年。68例甲状腺癌同时侵犯双侧甲状腺腺叶,肿块直径8.0～40.0mm,平均(18.0±3.2)mm。

1.2 方法 行全甲状腺切除术65例,3例因甲状腺结节钙化术后常规病理切片确诊后延期行残余甲状腺切除+颈淋巴清扫术。全组行I 期颈部淋巴结清扫65例,II 期再次颈部淋巴结清扫3例,其中包括行单纯行中央区淋巴结清扫术48例,单侧颈部淋巴结改良清扫术16例,双侧颈部淋巴结改良清扫术4例。术中常规解剖显露并保护双侧喉返神经,尽可能精细解剖分辨、保护甲状旁腺组织及采用即刻甲状旁腺自体移植法。术后均常规口服优甲乐片等进行替代治疗,并根据促甲状腺素水平调整剂量。

2 结果

2.1 手术结果 本组无围手术期死亡病例,术后常规切片报告病理类型包括乳头状癌52例(其中双侧甲状腺微小乳头状癌43例,合并单侧甲状腺微小乳头状癌9例),滤泡状癌13例,未分化癌3例。合并结节性甲状腺肿28例,桥本氏甲状腺炎5例。颈部淋巴结转移阳性数4～21个,平均7.5个/例;双侧颈部淋巴结均阳性21例(30.8%),单侧颈部淋巴结阳性32例(47%)。术后饮水呛咳2例,于术后3个月左右恢复,无声音嘶哑病例。8例术后早期出现手指发麻或轻微四肢抽搐等甲状旁腺功能低下表现,经静脉及口服钙剂后症状消失,2例发生顽固性低钙血症,经长期口服钙剂、α骨化醇及特立帕肽等综合治疗,症状控制良好。1例术后2 天出现淋巴瘘,经局部引流换药等处理后痊愈。

2.2 随访 通过电话随访,平均随访时间7年2个月,无死亡及声音嘶哑病例,未发现肿瘤复发病例。3例因术后出现肺部转移病灶予131I 放疗。

3 讨论

全甲状腺切除术的主要并发症是引起甲状旁腺功能低下及喉返神经损伤,且术后治疗较为棘手,是影响甲状腺恶性肿瘤患者术后生活质量和引发医患矛盾的主要原因[1],如能在手术过程中正确解剖并保护双侧喉返神经及保留甲状旁腺功能,作者认为全甲状腺切除治疗双侧甲状腺癌是安全可行的。

对于甲状旁腺的保护,作者的做法是：(1)上极甲状旁腺位置相对恒定,多数位于甲状腺上极后侧或上后侧,较容易辨认,通常呈偏橙黄色,而脂肪组织为杏黄色,淋巴结为偏红色或粉红色,术中正确辨认是保留甲状旁腺功能的先决条件;(2)尽可能在分支水平紧贴甲状腺离断血管,分束结扎,选用精细手术钳及尖形电刀头剥离,保留不进入甲状腺的分支血管,尤其是甲状腺上、下动静脉的分支,尽可能完整保护好甲状旁腺的血供,保留甲状腺上动脉后分支血供有利于保证上极甲状旁腺功能;中下位甲状旁腺位置多变,在行中央区淋巴结清扫的分化型甲状腺癌患者中,常常因彻底清扫中央区淋巴结导致中、下位甲状旁腺发生严重缺血或静脉回流障碍,颜色变为苍白或深黑色,即使原位保留也完全丧失功能,应该摘除后置于预先准备的0～4℃的平衡盐溶液中,以备自体移植;(3)切除的甲状腺应常规检查是否合并甲状旁腺的误切,一旦误切,术中可采取甲状旁腺自体移植法,将甲状旁腺置于冷平衡盐溶液中,术中将甲状旁腺剪成长0.5mm 的小块组织,置于切开的胸锁乳突肌内并缝闭肌肉切口,采用自体移植与原位保护相结合的原则。有研究表明自体移植的甲状旁腺开始恢复功能需2～4周,达到最大功能需8周左右[2]。

喉返神经的显露保护是全甲状腺癌根治手术的另一操作要点。术中应熟悉左右侧喉返神经的解剖及走行的差异性。被膜精细化操作、避免局部的神经解剖、尽量全程显露,防止强行牵拉腺体致神经损伤,在喉返神经未探查清楚前避免对局部的脉管结构行离断结扎。作者的经验是：(1)游离一侧腺体后向对侧牵拉,在甲状腺中极水平外侧近气管食管沟附近寻找喉返神经,向上沿Berry 韧带游离,可缩短喉返神经分离长度,以保护甲状旁腺血供;(2)从喉返神经入喉处寻找,位置相对固定,但应避免大束结扎,逐层分离有助于避免喉返神经和(或)其分支损伤;(3)甲状腺下动脉交叉处常为喉返神经上行的区域,但此处喉返神经较为游离且走行较长,须注意避免损伤,同时该甲状腺下动脉也是下位甲状旁腺血供的来源,应注意保护;(4)在处理血管时避免使用电切、电凝,必要时用双极电凝,避免使用吸引器引起神经水肿等钝性损伤。

双侧甲状腺癌根治术行全甲状腺切除的同时应常规清扫中央区淋巴结[3],可以避免或降低再次颈部淋巴结清扫手术时损伤喉返神经。作者的实践认为,全甲状腺切除术治疗双侧甲状腺癌时采取合理的精细操作保护甲状旁腺及喉返神经是安全有效的。

[1]嵇庆海,马东白.双侧甲状腺乳头状癌术式选择.中国实用外科杂志,2003,23(3)：137

[2]Lo G Y,Tam S C.Tam.Parathyroid autotransplantation during thyroidectomy.Arch Surg,2001,136(12)：1381

[3]陈振宇,吴毅.双侧甲状腺癌的临床新特点.中国实用外科杂志,2012,32(1)：77