ERCP处理妊娠晚期孕产妇合并急性胆管炎的回顾性分析

沈春晓 张筱凤 张 啸 蒋 祯 李 娟 周益峰

(杭州市第一人民医院,浙江 杭州 310006)

妊娠期孕激素抑制胆囊及胆道平滑肌收缩致使胆囊排空缓慢及胆汁淤积;雌激素降低导致胆囊黏膜吸收水分能力下降而影响胆囊正常浓缩功能;加之胆汁中胆固醇成分增多,胆汁酸盐及磷脂分泌减少,导致3%～12%的女性在妊娠期形成胆石相关性疾病[1-2];另外由于体重增加、血糖升高等危险因素持续存在或加重,极易导致妊娠晚期出现急性胆囊炎或急性胆管炎等急腹症,严重者将危及母婴生命[3]。现将本院确诊急性胆管炎接受ERCP救治的17例妊娠晚期孕产妇病例进行如下报道。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择本院2000年1月～2012年3月诊治的妊娠晚期合并急性胆管炎病例17例,发病前计划产检中有7例确诊胆囊结石,2例确诊胆总管结石,4例未发现明显胆囊结石及胆总管结石,4例未行规范产前检查。发病时年龄20～36岁,平均(27.1±4.2)岁,孕周28～40周,平均(33.5±5.4)周。16例单胎,1例双胎。初产妇14例,经产妇3例。入院时发病天数为1～7天,平均(2.3±1.6)天。

1.2 临床表现 17例发病时均出现不同程度的上腹疼痛及消化道症状,如恶心、呕吐、腹胀,入院时体温37.5～39.8℃,平均(38.6±1.1)℃,均有不同程度皮肤及巩膜黄染;合并肺部感染3例,其中1例出现呼吸窘迫;4例合并妊娠期高血压病(收缩压145～170mmHg,舒张压85～110mmHg),其中1例存在妊娠高血压合并肾功能损害;1例孕前及妊娠期合并慢性肾小球肾炎。

1.3 实验室检查 全部病例通过MRCP或腹部B超检查均显示胆总管不同程度扩张,其中12例影像学诊断提示胆总管结石,2例影像学诊断提示Mirizzi综合征。外周血白细胞、中性粒细胞比例均明显升高;均有肝功能损害,详见表1;均出现血清总胆红素升高,直接胆红素均＞50%,总胆红素在34.2～51.3μ mol/L 者12例,51.3～ 171.1μ mol/L者5例;2例出现PT延长,且延长均＜4秒;2例尿检同时有镜下血尿,蛋白尿分别为1.03g/d和1.76g/d,前者血肌酐133μ mol/L,肾小球滤过率80mL/min,后者血肌酐196μ mol/L,肾小球滤过率47mL/min;3例胸片肺下叶感染征,1例血气分析PH 7.27,SO291%,PaO274%,PaCO241%。

2 方 法

2.1 器械准备 采用日本Olympus公司240及260型内镜图像处理中心,JF-240、JF-260型电子十二指肠镜、一次性导丝(Boston 035/450,COOK 035/480等)、造影导管(Olympus PR系列)、高频电发生器(ERBE)、乳头切开刀(OlympusKD系列切开刀)、取石网篮(COOK MWB系列,Olympus BML系列)、BMb-4Q1碎石器、鼻胆引流管(COOK、莘昌鼻胆管)胆道塑料内支架(Boston、COOK 7.5-8.5Fr)等。

2.2 治疗方法 17例均予吸氧、护肝、抗感染治疗(单用β-内酰胺类抗生素为主,过敏者选择氨曲南等),并以25%硫酸镁解痉、补液营养支持等;高血压病患者口服长效钙离子拮抗剂;肾功能不全患者以补充人血白蛋白等对症处理。确诊已引起急性胆管炎即行ERCP术;术前术后均未运用止血药物及生长抑素。除2例肌肉注射5mg安定、2例予以50mg哌替啶肌肉注射以外,其余病例均未在术前使用镇静、止痛药物;均采取左侧卧位,口服含普鲁卡因成分祛泡胶浆;沿十二指肠镜操作孔道用造影导管或切开刀插管,3例孕妇用铅衣阻挡胎儿,不做造影而直接透视导丝路径确定进入胆总管,X线照射总时间均小于30秒,其余14例均未接受X线照射,在回抽注射器时导管引出胆汁后确认进入胆总管。均行十二指肠乳头切开术(EST),作乳头中小切开;除2例为十二指肠乳头结石嵌顿采取针型刀行乳头切开取石外,其余15例首次ERCP术均不取石,7例在导丝引导下置入鼻胆外引流管(ENBD),外接引流袋持续引流胆汁(2例确诊Mirizzi综合征,5例孕周＞36周);10例在导丝引导下植入塑料内支架,做胆管内引流(ERBD)。术后均予以心电监护,检测ENBD引流通畅程度;做好胎儿胎心监护,无诱发早产病例。ERCP术后4～7天有11例孕妇(包括7例放置ENBD的病例)在母婴生命体征稳定的情况下行剖腹产,手术过程中无术中输血病例;另6例足月后2例行剖腹产,4例顺产(其中2例为经产妇)。终止妊娠前抗生素使用时间为(4.6±2.1)天。留置ENBD的产妇在产后继续巩固治疗,1～2周内均行二次ERCP取石术;接受塑料内支架植入术的产妇均于产后2周～1个月行择期二次ERCP下支架拔除及取石术。

2.3 统计学处理 应用SPSS17.0软件处理数据,计量资料以均数土标准差表示,治疗前后指标变化采用配对t检验。

3 结 果

母婴结局 17例均成功生产,2例产后出血,通过静脉药物止血及少量输血后控制;1例胎盘滞留后行清宫术治愈。4例妊娠期高血压病患者产后1个月复检最高血压值均较妊娠期下降(收缩压128～154mmHg,舒张压72～95mmHg),1例高血压合并肾功能不全患者蛋白尿0.32g/d;1例慢性肾小球肾炎患者蛋白尿为 1.54g/d,血肌酐146μ mol/L,肾小球滤过率62mL/min。18例围产儿均存活,4例有轻度窒息,进抢救后均治愈,未发现畸形;足月产率61.1%(11/18);随访3个月,新生儿未见死亡。17例孕产妇终止妊娠前血白细胞总数、中性粒细胞比例、肝功能等指标均较ERCP术前好转(P＜0.01),详见表1。

表1 ERCP前和终止妊娠前血常规、CRP和肝功能(±s)

表1 ERCP前和终止妊娠前血常规、CRP和肝功能(±s)

与ERCP前比较**P＜0.01

时 间 n WBC(109/L) N(%) CRP(mg/dL)ALT(U/L) AST(U/L) r-GT(U/L)TBIL(μ mol/L)DBIL(μ mol/L)ERCP前 17 13.4±3.7 84.3±5.4 41.7±39.2 73.1±21.5 82.7±19.8 141.3±43.2 50.2±21.2 28.4±11.9终止妊娠前 17 7.3±2.5**65.4±10.1**9.1±5.0**27.1±16.5**30.2±14.9**89.5±28.5**17.4±10.0** 11.1±8.3**

4 讨 论

妊娠晚期合并急性胆管炎行剖宫产联合开腹手术中不会加重原发病情,但会影响胎儿的发育及成熟,因此患者常选择以药物保守治疗至临盆,这样,不仅延长了药物对胎儿的影响,更提高了死胎率并危及母体安全。越来越多的医院已选择ERCP来替代以往开腹胆管切开取石+T管引流术,综合报道治疗成功率为91.8%(201/219)[2];且认为指征明确且延迟外科干预会带来更大风险的患者可常规接受ERCP救治,以降低死胎率和母婴死亡率[4]。本文结果显示,及时疏通胆道,全身感染及肝功能损伤情况短期内即得到显著改善,白细胞、中性粒细胞比例以及CRP等反应急性感染的指标在终止妊娠前即较ERCP前显著性降低(P＜0.01),ALT及AST等指标也较ERCP前显著性降低(P＜0.01)。作者认为可根据具体孕周和疾病特点选择鼻胆外引流(ENBD)或胆道塑料内支架引流(ERBD),尤其是提倡ERBD的运用,可提高足月产率。本组5例≥36周孕周的患者选择导丝引导下置入ENBD,并在ERCP术后1周内行剖宫产术终止妊娠;10例＜36周孕周的患者选择置入ERBD,其中6例足月后生产(4例顺产,2例剖宫产),足月生产的围生儿达61.1%(11/18)。

ERCP适应证、操作时机以及手术方案需内镜医师及妇产科医师共同商榷,严格把握指征。本组病例均符合急性胆管炎的诊断标准,且具备非常明确的ERCP指征[5]。由于ERCP可带来延长孕周及减少引产率的预期,应考虑先采取ERCP而后终止妊娠的方案。国外报道在单次取尽胆管内结石与选择首次保障胆道引流存在争议[2,6-8]。作者认为采取二阶段ERCP且首次ERCP保障胆道引流的方法有三方面优势:(1)缩短终止妊娠前ERCP的操作时间,减少母体负担和由于ERCP的刺激诱发的早产;(2)二次取石可减少甚至避免胎儿受X线照射;(3)降低ERCP术后常见并发症的发生率[2,8],尤其是胰腺炎。Tang等[9]报道接受单次ERCP治疗病例术后胰腺炎发生率达16%,本组仅为2.9%(1/34)。具体ERCP操作中需注意以下方面:(1)术前须与患方充分沟通,做好充分准备如ERCP室需备呼吸机、心电监护、鼻导管吸氧等器械和药物,术中尽可能减少操作时间。妊娠晚期可选择侧卧位;(2)用药:妊娠晚期孕妇处于高凝状态,一般术前不用静脉抗凝药物,术后酌情使用止血药;妊娠晚期孕妇依从性和耐受性高,可少用或不用安定等镇静类药物及哌替定等止痛药物;术前不推荐使用生长抑素类药物,术后若并发急性胰腺炎,可短期内静脉维持并及时终止妊娠;(3)ERCP操作者需熟练掌握常规乳头插管技术,有报道提出术中B超检查可明确导管进入胆总管的正确性,受妊娠晚期腹部膨隆的影响,判断导管是否进入胆总管仍需插入导管后回抽胆汁来判断,以替代X线照射观察的方式;(4)术中以作十二指肠乳头小切开为主,避免支架阻塞胰管引起或加重胆源性胰腺炎,也可避免切口过大导致塑料内支架移位或过早脱落,塑料支架需有两头侧瓣,以圣诞树支架首选;(5)胆总管结石常合并胆囊结石,内支架或鼻胆引流管的上端位置应越过胆囊管口,选择8cm长左右圣诞树支架为宜,鼻胆引流管则在置管前头端作好相应标记。

综上所述,胆总管结石或胆囊管结石压迫是妊娠晚期孕产妇合并急性胆管炎的主要病因,ERCP是救治妊娠晚期合并急性胆管炎患者安全有效的治疗方式。合理的ERCP救治方案和高超的ERCP技术可提高母婴生存率及足月产率。

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