帕金森病运动并发症的临床特征分析

李 娟 张宝荣

(1.杭州市红十字会医院,浙江 杭州 310003;2.浙江大学医学院附属第二医院,浙江 杭州 310009)

帕金森病(parkinson disease,PD)是一种常见的多发于中老年的神经退行性病变,其确切的病因和发病机制至今仍未阐明,多数认为是环境与遗传双重作用的结果,主要病理特征为皮层下单胺能核团尤其是黑质的神经元进行性缺失[1]。随着社会老龄化,PD的发病率及致残率均呈逐年上升趋势。临床上以进行性加重的运动缓慢、肌强直、静止性震颤、姿势步态异常、面部表情减少为主要特征,左旋多巴替代治疗可以明显地改善以上症状,但随着疾病的进展及药物的干预,不少患者出现运动并发症(异动症和肌张力障碍),严重影响患者的日常生活。故了解PD的运动并发症的临床相关因素,有助于积极控制PD本身症状的同时,减少运动并发症,提高患者的生活质量。现将神经内科确诊的经过2年随访的192例PD患者的临床资料进行分析,探讨其运动并发症的临床特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2005年4月～2006年10月在浙江省杭州市红十字会医院和浙江大学医学院附属第二医院神经内科门诊确诊的192例PD的患者,临床诊断依据国际上公认的英国PD协会脑库标准。具有运动徐缓的表现,并至少具有下列症状之一:肌强直、静止性震颤和姿势不稳,排除帕金森叠加综合征和继发性帕金森综合征,既往无脑炎、脑血管病、头部创伤、中毒、服用抗精神病药及脑积水等病史,且均对美多巴治疗有效。其中男132例,女60例,年龄24～83岁,平均(59.6±67.5)岁。病程18～192个月,平均(56.2±45.3)个月。

1.2 方法 将192例患者分为有运动并发症(异动症和肌张力障碍)67例和无运动并发症125例两组。根据发病年龄＜50岁为早发性PD(EOPD)。UPDRS(Unified Parkinson's Disease Rating Scale)采用评分分级与和改良Hoehn-Yahr(H-Y)分级。评分均由同一神经内科医师评定。计算美多巴服用总量。

1.3 统计学处理 所有数据用SPSS11.5软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用方差分析及t检验。

2 结 果

2.1 192例PD患者中有运动并发症的67例,占34.9%,男45例,女 22例。肌张力障碍 41例和异动症26例,肌张力障碍多发生于夜间、清晨,主要表现为小腿、足部的扭转、痛性痉挛,异动症均出现于峰剂量药物浓度,表现为肢体的不自主舞蹈样动作。无运动并发症125例,占 65.1%,男 87例,女38例。两者比较无显著性差异(P＞0.05)。31例EOPD中17例出现运动并发症,占54.8%,而161例LOPD中有50例发生,占31.1%,两者比较有显著性差异(P＜0.05),详见表1。

表1 PD患者性别、临床类型与运动并发症关系

2.2 起病到出现运动并发症的时间为2～15年,平均(7.9±4.1)年,与无运动并发症组比较无显著性差异(P＞0.05);UPDRS总分(48.6±67.7)分,Hoehn-Yahr分级(3.4±0.8)级,均与无运动并发症组比较有显著性差异(P＜0.05);美多巴总量92.5～2238.5g,平均(879.5±608.8)g,较无运动并发症组明显高(P＜0.05),详见表2。

表2 临床特点与运动并发症关系(±s)

表2 临床特点与运动并发症关系(±s)

组 别 n 病程(年) UPDRS Hoehn-Yahr分级美多巴总量(g)运动并发症 67 7.9±4.148.6±67.7 3.4±0.8 879.5±608.8无运动并发症 125 8.1±3.539.8±11.3 2.3±0.6 657.5±553.7

3 讨 论

PD的运动并发症是不同于其本身震颤、运动迟缓等的症状,而出现于疾病的进展及左旋多巴替代治疗后,包括异动症和肌张力障碍。Cotzias于1967年首先发现在长期采用左旋多巴治疗的患者中,出现了一种与PD本身症状无关的异常的不随意运动,它的出现限制了患者获得最佳的左旋多巴治疗量。此后,因左旋多巴引起的这种运动障碍性症状为越来越多的人所认识和重视。这种不随意无节律的运动称其为异动症。异动症有多种表现形式,按照与左旋多巴服药时程的关系分为2种类型[2]:(1)峰剂量异动症:在血浆中左旋多巴浓度最高时出现,通常是服药后20分钟到2小时之间。异动症随着PD病情的发展而逐渐严重,除肢体的舞动外,还可表现为说话困难、步态不稳、写字、穿衣、吃饭等困难。且可贯穿于单次剂量的整个药效过程中。本组中26例有上述不同的表现,严重的服药后全身不停地舞动,而药效过后又几乎“木僵”,完全丧失日常生活能力;(2)双相异动症:在血药浓度上升或下降阶段,即在服药间歇的起始及终止时出现,而在最大药效时并不伴有异动症发作,多影响下肢。较少见,本组无此型。肌张力障碍亦为PD迟发性运动障碍的一种,出现在血药浓度最低时,有些认为属于异动症的一种,多见于血液中药物浓度最低时的清晨,故也称为清晨肌张力障碍,以单侧不对称性的足趾和小腿腓肠肌痉挛疼痛为主要表现。

多种临床及动物实验均发现在服用左旋多巴最大耐受量1年后可产生左旋多巴诱导的运动障碍[3],而在服用左旋多巴5年以上的患者中其发病率最高可达70%～80%,表明左旋多巴总量越大,对黑质多巴胺能神经元的损害越大[4]。本组结果显示PD患者美多巴总量越大,越容易出现运动并发症,进一步验证了左旋多巴可能对黑质多巴胺系统的损伤。本组PD患者运动并发症的发生率为34.9%,远低于国外,与刘春风等报道结果相似[5],可能与目前国内PD使用左旋多巴制剂较保守有关。EOPD是否更容易出现运动并发症仍存在争议,PET研究显示EOPD患者体内多巴胺转换需经过相对较大的变化,使多巴胺合成、贮存和释放的不平衡更为明显,可能是年轻的帕金森病患者易发生运动并发症的原因。也有研究报道EOPD患者病程长,需要长期服用美多巴或息宁等左旋多巴制剂,所以运动并发症的出现概率要比LOPD患者高,且比LOPD患者严重[6]。故对于初诊年龄50岁以下的EOPD,并不首选左旋多巴制剂,但有些患者起病多年后确诊,或症状已经较重,或在其他药物如多巴胺受体激动剂及单胺氧化酶抑制剂效果不佳时则加用美多巴。长期多巴胺波动性刺激是产生运动并发症的一个重要原因。随疾病进展,黑质多巴胺能神经元进行性丢失,导致多巴胺能神经元突触减少,多巴胺递质储备降低,半衰期较短的外源性左旋多巴引起突触前多巴胺间断性释放,易形成对多巴胺受体的波动性刺激。这种波动性刺激可能引起突触后受体改变,对运动并发症的产生至关重要,故予长效控释左旋多巴制剂及美多巴多次少量的给药可减少运动并发症[7]。已有多个研究显示黑质病变愈严重,运动并发症出现越快,诱发其出现的左旋多巴剂量越低,说明疾病严重程度是产生迟发性运动障碍的一个重要危险因素[8-9]。

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