根除幽门螺杆菌对不同临床亚型功能性消化不良的影响

董丽娟 陈跃华

(金华市中心医院,浙江 金华 321000)

功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)是医院日常诊疗中常见的一种临床综合征,传统治疗效果有限,且易复发。罗马Ⅲ标准将FD分为餐后不适综合征(postprandial distress syndrome,PDS)和上腹痛综合征(epigastric pain syndrome,EPS)两种亚型[1],其病因及发病机制至今尚未阐明。FD患者存在幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp)感染较为常见,但是否针对FD患者进行根除Hp治疗,临床存在着争议[2]。作者分析FD是一种高度异质性疾病,根除Hp治疗是否仅对某种亚型有效?这有无可能是导致目前诸多研究结果矛盾的主要因素呢?作者设计了一项前瞻性的随机、单盲研究以尝试对感染Hp的FD患者进行根除治疗,并评价其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年5月～2011年2月浙江省金华市中心医院住院的Hp阳性FD患者222例,均符合以下标准:(1)诊断符合FD罗马Ⅲ标准;(2)性别不限,年龄18～78岁;(3)最近1个月内经胃镜、B超及生化检查排除消化性溃疡、胃癌、反流性食管炎、肝胆胰及糖尿病等器质性疾病;(4)胃黏膜活检行快速尿素酶试验及14C尿素呼气试验均证实Hp感染;(5)近1个月内未用过抗Hp药物。排除标准:(1)有相关药物过敏史者;(2)合并肠易激综合征者;(3)伴有严重器质性疾病者;(4)妊娠或哺乳期妇女;(5)不能准确表达主观不适症状者。肝、肾等脏器疾病者。根据罗马Ⅲ诊断中的FD及亚型临床诊断标准,又分为EPS和PDS,EPS主要表现为上腹痛或上腹烧灼感;餐后不适综合征PDS为餐后饱胀不适或早饱[3]。222例FD患者,EPS和PDS各111例。然后分层将两种亚型222例患者用隐藏式随机数字信封法随机分成2组:治疗组和对照组各111例,治疗组平均年龄(46±13)岁,男性占28%,平均病程38个月;对照组平均年龄(46±13)岁,男性占28%,平均病程43个月,两组性别、年龄病程等一般情况无显著性差异,具有可比性。所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 对照组采取传统治疗方法,予以莫沙比利(商品名:加斯清)5mg/次,3次/d,餐前15～30分钟服用。治疗组在此基础上进行根除Hp治疗[4]:奥美拉唑20mg+克拉霉素0.5g+阿莫西林1.0g,均为2次/d,阿莫西林过敏者考虑用甲硝唑1.0g,2次/d。疗程均为1周。于停药1个月及1年后询问患者症状改善情况并复查14C尿素呼气试验[5]。采用患者单盲研究。

1.3 症状积分和疗效判断 参照文献并略有调整[6-7],以上腹不适 、早饱、嗳气、反酸、烧心、恶心、呕吐等症状作为评分症状,分4级:无症状计0分;症状轻微偶尔出现计1分;症状中度,经常出现计2分;症状几乎持续存在,程度较重计3分。治疗1个月后进行疗效评定,评定标准:治疗后症状改善2个等级或完全消失为显效,改善1个等级为有效,症状加重或无变化为无效。显效+有效=总有效。同时,观察不良反应发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS11.5软件进行统计。疗效比较均按照方案集(per-protocol,PP)分析和意向性治疗(intention-to-treat,ITT)分析[5]。其中PP分析是对符合方案集作出的分析总结,符合方案集的受试者均按照方案完成了试验全过程,且没有违反入组标准,而ITT结果是分到一个处理组的受试者即应作为该组的成员被随访评价和分析,而不管他们是否依从计划的处理过程。计数资料采用 χ2检验,计量资料采用t检验。

样本量计算方法:按治疗组和对照组1:1方案设计。根据文献报道的PP分析和 ITT分析的要求[5],取α=0.05(双侧)和β=0.20,有效率治疗组为80%,对照组为60%,因而计算出每组ITT分析需要91例,考虑到可能的治疗不配合和失访等因素而终止试验,故各纳入111例。

2 结 果

2.1 基线资料比较 治疗组BMI(24±7.1)kg/m2,有Hp治疗史者 31%,平均病程38个月,对照组BMI(24±7.1)kg/m2,有Hp治疗史者 29%,平均病程43个月,以上基线资料两组比较差异无统计学意义,具有可比性。症状积分情况,治疗组(7.7±0.6)分与对照组(7.4±1.0)分相比亦差异无统计学意义。

2.2 Hp根除率和安全性分析 治疗期间,治疗组轻度腹泻9例,严重腹泻6例,纳差15例。治疗组共8例退出,其中6例严重腹泻患者终止治疗,另外2例因治疗不配合自行停药。其余患者于治疗结束后不良反应自行缓解。对照组因4例治疗不配合而自行停药。

在疗程结束后1个月复查14C尿素呼气试验,治疗组87例为阴性,根除率为84.5%(87/103)。停药1个月共214例接受随访。

2.3 Hp复发率 1年后随访,15例失访,其中对照组4例,治疗组11例。治疗组共92例复查14C尿素呼气试验,其中82例Hp根除者中74例仍为阴性,8例转为阳性,复发率为9.7%(8/82)。10例Hp未根除者复查仍为阳性。

2.4 两组疗效比较 在疗程结束后1个月随访。按照PP分析,治疗组总有效率78.6%(81/103),高于对照组42.7%(65/107),差异有统计学意义(P＜0.01)。按照ITT分析,治疗组总有效率为72.9%(81/111),与对照组总有效率58.5%(65/111)比较,差异有统计学意义(P＜0.05),详见表1、表2。

表1 各组短期(1个月)随访疗效比较(PP分析法)

表2 各组短期(1个月)随访疗效比较(ITT分析法)

在1年后随访,按照PP分析,治疗组总有效率80.4%(74/92),根除Hp组总有效率 86.5%(64/74),高于对照组53.4%(55/103),差异有统计学意义(P＜0.01)。按照ITT分析,治疗组总有效率为66.7%(74/111),与对照组总有效率49.5%(55/111)比较差异有统计学意义(P＜0.05),详见表3。

Hp未根除组因样本量小,未作统计学分析。

表3 各组1年后随访疗效比较

2.5 不同亚型FD患者根除Hp后症状改善情况选择部分FD不同亚型患者随访,EPS、PDS两组中Hp根除率分别为 84.9%(45/53)、84.0%(42/50)差异无统计学意义(P＞0.05)。成功根除Hp组中,不同亚型患者的年龄、性别及治疗前平均症状积分差异均无统计学意义(P＞0.05);EPS组症状无论是短期还是长期改善率均高于PDS组(P＜0.05);EPS组1年后随访复发率略低于PDS组,但差异无统计学意义(P＞0.05),详见表4。不良反应主要为腹泻和纳差,EPS、PDS两组比较差异无统计学意义。

表4 不同FD亚型组根除Hp后改善率与复发率比较(%)

3 讨 论

罗马Ⅲ标准将FD分为EPS和PDS两种亚型,其病因及发病机制复杂,可能与Hp感染关系密切,研究表明Hp可以导致慢性炎症和症状的持续发展,但其确切致病机制未明,因而FD患者是否需行Hp根除治疗仍存在较大争议[2,6,8]。

本文结果显示,不管是PP分析还是ITT分析均发现停药1个月及1年后治疗组和Hp根除组总有效率都显著高于对照组,说明对Hp阳性的FD患者进行Hp根除治疗,其消化道症状不仅能得到近期的改善,更重要的是可得到临床的长期缓解。由此,作者推测Hp感染和消化不良症状两者之间是有一定因果关系的,故抗Hp治疗可视为治疗Hp阳性FD患者的一个重要方法,与国内外诸多研究类似[2,6,9],有荟萃分析显示根除Hp的FD患者症状改善率可达3.5倍[10]。然而,也有相反的研究结果报道,发现Hp感染并非是引起FD的主要原因,认为FD患者接受抗Hp治疗疗效不明显[2],或者仅对部分患者有效[7],提示有关功能性消化不良与Hp感染关系的研究结果相互矛盾,并未形成共识。

作者的观察还发现,根除Hp后EPS组症状无论是短期还是长期改善率均高于PDS组,说明根除Hp可能对EPS患者更有效,故作者认为Hp可能是EPS患者发病的重要因素,与国内Lan等[11]研究结果相似。Vilaichone等[12]也发现根除Hp的FD患者3个月后上腹疼痛或上腹烧灼症状改善明显,但早饱、餐后恶心、过度暖气等症状改善率较差,认为以腹疼痛或上腹烧灼为主诉就诊的EPS患者有必要进行根除Hp的治疗,可能的机制是FD有Hp感染者胃排空更快,加重腹痛,也可能与PDS患者中更易存在Hp治疗耐药有关,但具体机制不清,尚待进一步深入研究。总之,以EPS为主要症状伴有Hp感染的FD患者,根除治疗有利于短期内症状改善,为一种有效的治疗手段。

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