心脏骤停后综合征1例

李雁君

(中国人民解放军第113 医院,浙江 宁波 315040)

心脏骤停自主循环恢复(restoration of spontaneous circulation,ROSC)后会出现一系列异常病理生理状态即心脏骤停后综合征(post-cardic arrest syndrome,PCAS),为了提高心脏骤停自主循环恢复后患者出院存活率,通过积极干预,多学科综合治疗是可以改变预后的。现就1例失血性休克导致心脏骤停的救治进行介绍及分析。

1 病例介绍

患者,男,60岁,退休干部,因“突发神志丧失,抽搐20分钟”于2011年9月3 日16 时20分入院。入院前20分钟在医院开会时突然神志丧失,晕倒在地,四肢抽搐,面色紫绀,脉搏、血压测不到,呼吸微弱,同在会场的心内科主任立即给予胸外按压,吸氧,建立静脉通道,地塞米松10mg、多巴胺10mg静脉注射及补液治疗,约2分钟后患者神志有所恢复,血压80/50mmHg,为求进一步诊断治疗,收入ICU。

入院后给予生理盐水、羟乙基淀粉氯化钠扩容,多巴胺维持血压,血压在90～102/48～66mmHg。实验室检查未见明显异常,每20分钟1次心电图提示：窦性心律。床旁B 超示：脾脏下极异常回声,考虑脾挫裂伤;脾周及盆腔少量积液。床旁胸片示：未发现明显异常。入院后1小时复查血常规红细胞计数(RBC)由4.23×1012/L 降至3.69×1012/L,血红蛋白(Hb)由132g/L 降至112g/L,血细胞比容(Hct)由40%降至34%。追问病史,患者于入院前8 天不慎撞到桌子边缘,感左下胸及左上腹疼痛,当地医院就诊,腹部B 超示：脾包膜下可见少许暗区。给予止痛对症治疗后未进一步复查。结合患者平素身体健康,近期有明确外伤史、突发心脏骤停、ROSC后休克难以纠正、动态血常规变化和其他辅助检查,排除肺栓塞、急性冠脉综合征(ACS)、中毒、恶性心律失常和严重水电解质、酸碱平衡紊乱等导致的心脏骤停,考虑患者心脏骤停为迟发型外伤性脾破裂并发失血性休克所致,急诊备血、行剖腹探查手术。患者于入院1小时30分钟后在全麻下行剖腹探查及脾脏切除术,术中腹腔内吸出约3500mL 鲜血和400g 血凝块,手术顺利。

术后患者生命体征平稳,时感腹胀、左下胸痛、气促、心慌。实验室检查血淀粉酶增高(245U/L),腹腔引流液淀粉酶显著增高(180200U/L);血常规白细胞总数、中性粒细胞百分比增高(WBC 16×109/L、N 92%);肝功能受损(血清总胆红素38.1μmol/L,丙氨酸转氨酶230U/L,天门冬氨酸转氨酶198U/L);血糖增高(8.97mmol/L);血钙下降(1.09mmol/L);降钙素增高(0.46ng/mL);N 端前脑钠肽增高(1123pg/mL)及心肌酶谱肌酸激酶增高(698U/L);动脉血气分析乳酸和碱缺乏正常,氧分压60mmHg,氧分压/吸入氧浓度(即氧合指数)≤200mmHg;大便隐血试验强阳性;心电图：窦性心律,V3～V6导联ST-T 改变;胸腹CT 平扫：双肺散在斑片状、毛玻璃样改变,左下肺不张,双侧少量胸腔积液;肠管胀气明显提示不全性麻痹性肠梗阻。诊断：(1)心跳呼吸骤停复苏术后;(2)失血性休克;(3)迟发型外伤性脾破裂;(4)多器官功能障碍综合征(MODS);(5)急性呼吸窘迫综合征(ARDS);(6)胰瘘;(7)双侧肺炎伴胸腔积液;(8)不全性麻痹性肠梗阻。入院后多次院内外会诊,严密监测生命体征、中心静脉压(CVP)、尿量、腹腔引流量,禁食禁水;胃肠减压,保持腹腔引流管的通畅;监测膀胱压,防止腹腔间隙综合征的发生;抗感染,防治胰腺炎;恢复肠道屏障功能,预防肠道菌群失调以及肠源性感染;营养心肌、护肝、化痰,维持水电解质及酸碱平衡;面罩吸氧和必要的镇静以改善氧代谢障碍;胸腔闭式引流有利于肺复张。于2011年10月26 日治愈出院。

2 讨论

患者为迟发型外伤性脾脏破裂,短时间内大量出血,全身有效循环血量迅速减少,超过机体的代偿能力,冠脉灌注急剧下降,心脏射血突然终止,脑血流量急剧减少,脑组织缺血缺氧,出现脑水肿和颅内压增高,导致意识突然丧失、四肢抽搐、血压脉搏测不出、呼吸微弱。心脏骤停后立即胸外按压、开通气道、吸氧,为心、脑等重要器官提供一定含氧的血流,为进一步复苏创造了积极的条件。心肺复苏成功、ROSC 后给予晶体、胶体扩容补充血容量、多巴胺维持血压,改善重要器官功能的同时,积极查找病因。患者的低血容量直到手术和大量输血后才得到纠正,不可避免地出现缺血再灌注损伤和机体炎症反应失控,从而导致了MODS 和ARDS 的发生,这一系列异常病理生理状态,称之为心脏骤停后综合征(PCAS)[1]。由于抢救及时、治疗积极,患者MODS 和ARDS 很快得到了纠正,术后胰瘘等并发症也得到了有效控制。以上病情变化的根本原因是低血容量导致的失血性休克,所以对原发病的治疗刻不容缓。

目前创伤导致的失血性休克屡见不鲜,常合并多发伤,死亡率非常高,主要来自车祸、高空坠落、锐器伤等所致的腹腔脏器破裂、后腹膜血肿、血气胸、心包填塞、颅内出血等,严重的当场死亡或运送途中死亡,送入急诊室已经处于休克或者血流动力不稳定的患者,应立即生命体征的监测、开放气道、吸氧、伤口包扎止血、断肢固定、抗休克,在出血未控制的情况下,早期采用限制性体液复苏,收缩压维持在80～90mmHg,可保证重要脏器的血流灌注,可降低出血量、降低MODS 发生率和病死率[2]。完善各项实验室检查,动脉血气分析碱缺乏和乳酸是组织灌注和预后判断较好的方法;动态观察血常规RBC、Hb、Hct 的变化,可了解血液有无浓缩或稀释对低血容量休克的诊断和判断是否存在继续失血有重要的参考价值;对于Hb 低于70g/L 的失血性休克,应考虑输血。监测方面除了一般临床监测和有创血流动力学监测外,休克的氧代谢障碍逐渐得到重视,有条件的医院可加强氧代谢如氧输送(DO2)、氧消耗(VO2)、胃黏膜二氧化碳分压(PaCO2)等的监测,对全身和局部组织灌注的监测和评估具有较大的临床意义[3]。尽量减少搬动患者,床旁B超检查可以早期发现出血部位,有助于诊断。失血性休克只要做到早发现、早诊断、早手术,是可以降低死亡率、改善预后的。

随着心肺复苏指南的不断更新,ROSC 率大幅度提高,但心脏骤停患者存活率仍然很低,ROSC 只是心脏骤停后救治的开始而非终极目标,为了提高患者出院存活率,需要尽快找出心脏骤停的病因,进行治疗,降低PCAS 发生几率,积极干预,多学科综合治疗可以改变预后[4]。

[1]Neumar R W,Nolan J P,Adrie C,et al.Post-cardiac arrest syndrome：epidemiology,pathophysiology,treatment,and prognostication.A consensus statement from the International Liaision Committee on Resuscitation;the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Commttee;the Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia;the Council on Cardiopulmonary,Perioperative,and Critical Care;the Council on Clinical Cardiology;and the Stoke Council.Circulation,2008,118：2452

[2]彭吾训,吴建华,龚翔.液体复苏在未控制性创伤失血性休克中的应用.中华急诊医学杂志,2012,21(8)：895

[3]中华医学会重症医学分会.低血容量休克复苏指南(2007).中国危重病急救医学,2008,20(3)：129

[4]Sunde K,Pytte M,Jacobsen D,et al.Implementation of a standardised treatment protocol for post resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest.Resuscitation,2007,73：29