石棉肺并发恶性胸膜间皮瘤27例诊治分析

姜 益 张继贤 吴晓东 吴洪杰 陈 键

(余姚市人民医院,浙江 余姚 315400)

恶性胸膜间皮瘤(MPM)是一种恶性程度很高的罕见肿瘤,临床表现各异,常并发胸腔积液,与多种疾病难以鉴别。本院1998年3月～2011年4月通过组织病理学确诊石棉肺合并MPM 27例,因接触石棉纤维至出现MPM 潜伏期长,尤以近几年确诊病例较以往明显增多,为防止误诊、漏诊,现分析报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 27例MPM 患者,男3例,女24例,年龄54～76岁,平均(62.4±5.8)岁。均曾经纺过石棉或近距离接触过石棉粉尘。工龄2.5～12年,平均(6.2±3.3)年,临床就诊时间距最后接触石棉时间17～29年,平均(23.6±4.2)年。临床表现：胸痛19例(70.3%),呼吸困难14例(51.8%),咳嗽8例(29.6%),发热3例(11.1%),消 瘦、乏力7例(25.9%)。实验室检查：胸水ADA 和CEA 检测均在正常范围内。胸水脱落细胞学检查4例找到异型间皮细胞,1例找到恶性间皮瘤细胞。影像学检查：所有病例均有钙化性胸膜斑和弥漫性肺间质性纤维化。其中在胸膜斑基础上出现不规则胸膜增厚15例(55.5%),其中右侧10例(66.7%),左侧3例(20%),双侧均有2例(12%)。胸膜结节9例(33.3%),其中右侧7例(78%),左侧2例(22%)。胸腔积液21例(77.8%),纵隔淋巴结肿大及肺内结节3例(11.1%)。

1.2 确诊方法 27例均通过病理组织细胞学和免疫组化确诊。获得病理组织细胞学方法：B 超定位下用改良的Cope 针胸膜多点活检获取病理标本确诊13例,其中1次穿刺成功10例,2次穿刺成功3例(其中1例胸水找到间皮瘤细胞,再胸膜活检确诊);CT 引导下经皮切割枪(美国产MNl820型活检针接BARD 活检枪)胸膜或肿块、结节活检一次性成功获取标本确诊7例,内科胸腔镜活检获取病理标本确诊3例。电子支气管镜替代胸腔镜获取标本确诊4例。所有组织活检标本在上海中山医院病理科指导下再次组织化学标记确诊。免疫组化采用链球菌生物蛋白-过氧化酶(SP)法。27例MPM阳性表达率分别为 Calretinin 有 25例(92.6%),D2-40 有25例(92.6%),WT-1 有26例(96.3%),CK5/6 有21例(77.8%),TTF -1 有10例(37%),CEA 有3例(11.1%),MOC-31 无阳性病例。

1.3 治疗与预后 27例中有16例确诊后外出就诊或自动出院,其中外院行姑息性切除术5例。非手术治疗患者中5例和术后3例行全身化疗(采用培美曲塞联合顺铂)。随访到的术后化疗4例和非术后化疗2例中位生存期13.4个月,2例至今仍存活,生存期超过22个月;余11例确诊后仅对症治疗,部分予以胸腔积液引流后博莱霉素等药物胸腔注入,胸水减少后出院,此11例中位生存期仅8.2个月。

2 讨论

恶性胸膜间皮瘤起源于间皮细胞,是一种较少见的进展性、致命性恶性肿瘤,一般与长期吸入石棉粉尘有关,诊断与治疗困难。浙江省余姚地区上世纪八十年代因广泛加工石棉产品,现有较多石棉肺患者反复住院就诊,其中部分患者出现异常胸膜增厚及不明原因胸腔积液,常被诊断为结核性胸膜炎等疾病。

2.1 临床特点 27例主要临床症状是胸痛、呼吸困难、咳嗽为主,与王平等[1]报道统计自1980～2004年 2219例MPM 患者主要症状为胸痛(79.6%)、咳嗽(61.4%)、气促(43.5%)相一致,但胸痛常是晚期表现,而呼吸困难和咳嗽症状常与石棉肺症状类似,故在出现胸痛和胸腔积液前常误诊。MPM 出现胸腔积液在27例中占77.8%,但报道极少有胸水脱落细胞学检查发现间皮瘤细胞。本院胸水脱落细胞学检查仅1例找到恶性间皮瘤细胞,提示胸膜间皮瘤诊断难以通过胸水检查来早期筛查,与胸腔积液中脱落瘤细胞迅速变性,使胸腔积液细胞学检查假阴性,同时也与反应性间皮细胞难以鉴别有关,然而刘梦海等[2]报道通过胸水涂片加沉积物切片及应用特染、免疫组化有效提高了间皮瘤的诊断率,这也是本院病理科今后的研究方向之一。本组胸水癌胚抗原(CEA)均阴性,提示MPM 细胞不表达CEA,但如CEA 阳性,提示腺癌可能性大。影像学检查对诊断MPM 有一定价值。因石棉肺均有胸膜斑和肺间质性纤维化,但如果在胸膜斑基础上出现弥漫性胸膜增厚伴连续驼峰状大结节胸膜增厚者,弥散性不规则、结节样胸膜增厚、弥散性环形胸膜增厚和纵隔胸膜增厚,且胸膜增厚超过1cm 都应高度怀疑石棉肺并发恶性胸膜间皮瘤,确诊的27例中24例有上述CT 影像学特点。据文献报道,约90%的病例表现为单侧弥漫性胸膜增厚,并倾向于单侧侵犯,约60%发生于右侧,5%为双侧侵犯[3]。本组也以单侧弥漫性胸膜增厚多见,右侧多于左侧,双侧比较少,与文献报道一致。该病以男性多发,而本地因为石棉加工者多为家庭妇女故女性多发。

2.2 确诊方式 该病最终确诊仍需依靠病理细胞学。在不明原因的恶性胸腔积液病例中,通过胸腔镜检80%～90%可明确诊断[4],但在医疗条件有限的基层医院中及患者医疗费用问题,目前难以普及,经皮胸膜活检或经皮肺活检仍值得推荐。本组中有20例通过上述方法取得标本并确诊,支气管镜替代胸腔镜以及通过内科胸腔镜获取标本只有7例。当能获取的标本偏少,或上皮型常与胸膜转移性腺瘤混淆、肉瘤型常与血管内皮肉瘤、纤维肉瘤、肉瘤样癌等难以鉴别时可采用免疫组织化学方法进行诊断,但迄今没有单一的抗体对MPM 完全敏感或者特异,MPM 的鉴别诊断主要建立在几组抗体的联合诊断[5],本组病例均为上皮型MPM,均行免疫组化分析,27例中Calretinin、D2 -40、WT -1、CK5/6 高阳性表达率有利于确诊MPM,这与有关报道一致[6-7]。D2-40 是近年来才商业化的抗M2a癌胚抗原的单克隆抗体,本结果显示D2-40 在27例上皮型间皮瘤中的阳性表达率达92.6%,同时D2-40 在上皮型间皮瘤中的敏感性与Calretinin 相当,且最近国外有研究报道,D2-40 亦可用于间皮瘤与腺癌的鉴别诊断[8-10],这也提示检测D2-40 在上皮型间皮瘤中也是较理想的标记物。

2.3 治疗进展 该病预后极差,5年生存率为l%左右,平均存活时间不超过4～12个月[11],这与本组11例仅对症或放弃治疗随访结果一致。根治性胸膜肺切除术是MPM 治疗首选;2004年2月美国FDA 已批准培美曲塞/顺铂一线治疗手术无法切除的MPM[12]。本组6例化疗病例与11例放弃治疗病例的中位生存期比较,术后化疗及单纯化疗的患者中位生存期较对症或放弃治疗者明显延长。

总之,本地区石棉肺患者出现难以解释的胸痛、呼吸困难及不明原因的胸腔积液时,需及时复查胸部CT,观察有无异常胸膜增厚,出现胸水要及时检查脱落细胞,及早通过胸腔镜等方式获取病理组织,同时联检Calretinin、D2-40、WT-1、CK5/6 四组免疫组织化学标记抗体以确诊。治疗以手术联合化疗的综合治疗为主,以延长患者生存期。

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