CEREC3D椅旁CAD／CAM操作系统制作全瓷高嵌体修复后牙严重牙体缺损的临床应用

张鸣雷，王晓容，王景云，张海洋，张玉凤，刘志辉

（吉林大学口腔医院口腔修复科，吉林 长春 130021）

根据21世纪口腔修复学微创修复理念（Mini－Invasive Therapy Concept），针对严重牙体缺损的全冠修复逐渐减少，而嵌体修复逐渐增加，特别是对于损及2个以上牙尖的后牙严重牙体缺损病例，更适合用高嵌体来修复。通过手工制作的金属和全瓷高嵌体已经有相当长的应用历史，但是由CAD／CAM系统制作全瓷高嵌体的临床应用在国内尚未见报道，国外虽然有关于CAD／CAM系统制作全瓷高嵌体的个案报道，但是对其疗效及其生物适应性研究尚属少见。本科室于2012年9月引进德国西诺德公司研发的CEREC3D牙科椅旁全瓷CAD／CAM系统，针对后牙严重缺损病例开展全瓷高嵌体治疗。本文作者通过对CEREC全瓷高嵌体术后即刻质量检查、术后随访以及对龈沟液中细胞因子的检测，研究其近期临床效果以及生物适应性，以期为CEREC全瓷高嵌体的临床应用提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 病例收集 选取2012年9—12月在本科就诊的24例患者，其中男性10例，女性14例，平均年龄39岁（25～64岁）；前磨牙10例，磨牙14例。均为磨牙或前磨牙的严重牙体缺损，经过规范化牙体预备后，通过CEREC3D系统进行扫描、设计和研磨，制作24件CEREC全瓷高嵌体，并以复合树脂水门汀进行粘结。

1.2 入选标准 ①牙冠缺损严重的磨牙或前磨牙，损及1个以上牙尖，或造成1个以上的牙尖成为薄壁弱尖。②患牙在修复前均已完善根管治疗，根尖无阴影，或现有阴影经过3个月观察无扩大趋向。③患牙牙周健康状况良好或经过系统的牙周治疗，牙周无进行性炎症。④后牙区咬合关系基本正常，修复的同侧相邻同名牙为健康的天然牙。⑤至少3个月内未服用过抗生素，也未行牙周治疗。⑥女性患者无妊娠。⑦无系统性疾病，无吸烟史。

1.3 仪器设备及材料 CEREC3DAC Bluecam光学取像单元、CEREC3DDesigner修复体设计单元、CEREC3DMilling切削单元及CEREC Blocks瓷块（德国西诺德公司生产）；RelyX Unicem树脂水门汀（美国3M公司）；Multilink Automix树脂水门汀（瑞士Ivoclar Vivadent公司）；人 MMP－8及人 TNF－αELISA试剂盒（Sigma，USA）；PBS液（自配）。

1.4 修复过程 ①按照西诺德公司提供的要求，进行规范化牙体预备，保证基牙与对牙合牙之间有1.5mm以上的修复空间，预备体线角清洗、转角圆钝，将髓腔制备成箱状固位形并抛光；②应用CEREC3D系统的AC Bluecam光学取像单元在口内对患牙、对牙合牙以及颊侧咬合关系进行取像；③在CEREC3DWorkstation 4.0软件界面下，建立虚拟代型、描绘边缘线、设定就位道，生成高嵌体的数字化蜡型；④选用CEREC Blocks瓷块，在CEREC Milling切削单元中进行研磨，完成全瓷高嵌体的加工成形，所用时间为10～20min；⑤将完成后的高嵌体在患者口内进行试戴，检查边缘适合性、咬合关系、颜色匹配性以及修复体的整体美观性；⑥经必要的调整并抛光后，以3MRelyX Unicem或者Ivoclar Multilink Automix树脂水门汀将修复体最终粘固。

1.5 CEREC全瓷高嵌体即刻质量检查 在修复治疗完成之后，立即按以下评价标准对24件CEREC高嵌体的边缘适合性、解剖外形、表面质地和颜色匹配性进行评价。①边缘适合性：满意，边缘无肉眼可见的缝隙并探及边缘光滑；可接受，肉眼可见边缘有颜色改变或探及边缘不光滑，但不需要修补；不可接受，修复体松动，边缘破裂，边缘可见多余的粘结剂，边缘有继发龋或者牙体破坏。②解剖外形：满意，修复体与邻牙及周围软组织协调；可接受，修复体轴面突度稍大或稍小，表面存在小平面，咬合面接触过轻或者边缘嵴未完全恢复；不可接受，修复体轴面突度过大或过小，无咬合接触或者有早接触，边缘有悬突，修复体引起牙体或临近组织疼痛，或者支持组织发生破坏。③表面光滑度：满意，修复体表面光滑；可接受，修复体表面略粗糙但可通过打磨改善；不可接受，表面粗糙且不能够通过打磨改善以及表面出现裂纹。④颜色匹配：满意，修复体与邻牙颜色协调；可接受，修复体与邻牙略有差异；不可接受，修复体与邻牙存在较大差异。

1.6 随访观察 于2013年2月对所有患者进行回访观察，对患者的使用感受开展满意度问卷调查。

1.7 修复体龈沟液中肿瘤坏死因子α（TNF－α）及基质金属蛋白酶8（MMP－8）含量测定 所有受试修复体于戴牙后3个月进行修复体周围龈沟液（PISF）提取。患牙的同侧相邻健康的天然牙为对照组（Control），患牙（CEREC全瓷高嵌体）及对照牙所取PISF总量相同，采用人MMP－8ELISA试剂盒和人TNF－αELISA试剂盒检测MMP－8和TNF－α的含量。

1.8 统计学分析 采用SPSS 13.0软件包进行统计学处理，龈沟液中 TNF－α及 MMP－8含量以表示，组间比较采用t检验。

2 结 果

2.1 CEREC全瓷高嵌体的即刻质量检查 戴牙后即刻对修复体的各项指标进行检查，结果显示：患者对CEREC全瓷高嵌体的边缘适合性、解剖外形、表面光滑度及颜色匹配满意度均较高，分别为91.7%、83.3%、100.0%及87.5%。见表1。

2.2 回访情况及满意度调查结果 至2013年2月，所制作的24个CEREC全瓷高嵌体平均使用时间为2.7个月，无一例失败（修复体脱落、折裂或功能欠缺等），短期成功率为100%，患者对修复治疗的各项指标满意度也达到100%。见表2。

表1 24例CEREC高嵌体质量评测结果Tab.1 The results of quality assessment of 24CEREC onlays ［n（η／%）］

表2 24例患者对CEREC高嵌体修复的满意度问卷调查结果Tab.2 Investigation results of satisfaction degrees of 2CEREC onlays repair in 24patients ［n（η／%）］

2.3 修复体龈沟液中TNF－α及 MMP－8含量测定

所有受试修复体于戴牙后3个月提取龈沟液进行检测，患牙与对照牙龈沟液中TNF－α及 MMP－8含量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 2组龈沟液中TNF－α及MMP－8含量比较Tab.3 Contents of TNF－α and MMP－8in gingival crevicular fluid in two groups （n＝24，）

表3 2组龈沟液中TNF－α及MMP－8含量比较Tab.3 Contents of TNF－α and MMP－8in gingival crevicular fluid in two groups （n＝24，）

Group TNF－α［ρB／（μg·L－1）］MMP－8（pg·30s－1）Control 21.23±0.21 88.98±0.11 CEREC 21.64±0.23 89.21±0.17

3 讨 论

相对于全冠修复来说，嵌体具有磨除牙体组织较少、对牙周组织刺激较小等优势，更符合新世纪口腔修复学对于微创修复理念的原则［1］。但是对于缺损较大、甚至造成牙尖抗力形严重下降的病例，单纯的嵌体修复缺乏对脆弱牙尖的保护作用，容易造成牙尖折裂等严重并发症，对于此类病例建议在牙体预备时降低薄壁弱尖，制作成覆盖并保护牙尖的高嵌体修复。但是如果2个甚至更多的牙尖都较为脆弱，高嵌体的固位作用将受到影响，此时应将髓腔作为箱状固位形以增强修复体的固位。但是此时修复体的边缘线变得曲折复杂，对修复体的加工精度提出了更高的要求，由于牙科陶瓷的烧结收缩很大（5%～10%），因此长期以来手工制作的全瓷高嵌体的制作精密性以及远期临床效果仍然低于失蜡铸造的金属修复体［2］。

CEREC是世界上第一种得到广泛推广的牙科CAD／CAM系统［3］，CEREC3D是该系统的最新型号，与传统手工制作全瓷修复体比较具有更佳的美学效果、更佳的机械强度［4］及更佳的精密程度［5］。Chen等［6］的回顾性研究表明：CEREC制作的全瓷嵌体和高嵌体的5年保存率为97%；何玉林等［7］经过2年的回顾性研究也证明：CEREC嵌体修复效果令人满意。

本科室制备的24件CEREC全瓷高嵌体在颜色、形态和边缘密合性等各方面指标均令人满意，戴牙一次成功率达100%，术后3个月检测各项指标患者满意度达100%。戴牙后3个月患牙龈沟液内TNF－α及 MMP－8含量接近正常水平，说明修复体的边缘适应性、材料的生物相容性均良好，未对牙周组织健康造成影响。在制作过程中，本文作者总结出以下几点注意事项，以期最大程度减低修复治疗的失败率。①确保在牙尖部位有1.5mm以上的修复空间：在制作后牙严重缺损的高嵌体修复时，一般在中央窝足以保证2mm以上的空间。但是在牙尖区域，特别是咬合紧、对刃咬合的情况下，很容易造成牙尖预备不足，且牙尖受到的咬合力更大［9］。因此应注意牙尖部位的预备量，尤其在正中和侧向咬合运动中，牙尖部均能提供1.5mm以上的空间，以保证全瓷修复体的厚度和抗力形［10］。②要充分利用磨牙髓腔的箱状固位作用：制作高嵌体的病例，其残余牙冠往往不能提供足够的固位形。因此必须将髓腔制作成箱状辅助固位形，将髓腔侧壁制备成聚合角度2°～5°以提高摩擦固位力［11］。牙本质侧壁较厚的患者，还可以将根管口附近的牙本质预备形成小的鸠尾固位形。从这一角度来看，上颌磨牙的髓腔深度较下颌磨牙更大，因此固位效果也更好［12］。③不建议过多利用根管的固位作用：因磨牙的根管长轴方向往往与髓腔开口方向呈一定的角度，因此在设定的就位道方向上只能取得1～3mm的有效固位洞深，并不能明显地提高固位作用。从CEREC光学取像单元自身的限制来看，过深的洞形也不容易取得清晰的图像［13］，造成修复体制作困难。同时，作为嵌体修复的优点之一就是不占据根管入口，为远期有可能的根管再治疗提供方便，因此在制作高嵌体时，最好将辅助固位形限制在髓腔以内而不利用根管［14］。④必须使用复合树脂类水门汀进行粘结：无机盐类水门汀（磷酸锌、玻璃离子等）仅能够通过简单的机械嵌合作用保证修复体的固定，不能提高修复体的抗力。而复合树脂粘结技术则可以通过消除发生在修复体粘结界面的拉应力来提高全瓷修复体的使用寿命。Sjögren等［15］研究发现：使用纯化学固化复合树脂水门汀粘接CEREC全瓷嵌体的10年保存率为100%，而使用无机盐类粘固的10年保存率仅为77%。张丽霞等［16］的研究提示：临床医生首选全酸蚀或者自酸蚀树脂水门汀对CEREC全瓷高嵌体进行粘接，对于某些隔湿困难、操作时间紧迫的病例，至少也要使用3MUnicem一类的第七代自酸蚀、自粘结的树脂水门汀进行粘结。

综上所述，在严格规范化操作，并对细节问题加以注意的前提下，CEREC3D系统制作的全瓷高嵌体可以成为修复后牙严重牙体缺损的良好选择。从短期疗效来看，该修复技术效果良好，值得推广，但对其远期效果尚需进一步观察和研究。

［1］Murdoch－Kinch CA，Mc Lean ME. Minimally invasive dentistry［J］.Am Dent Assoc，2003，134（1）：87－95.

［2］Federlin M，Wagner J，Männera，T，et al.Three－year clinical performance of cast gold vs ceramic partial crowns［J］.Clin Oral Invest，2007，11（4）：345－352.

［3］Reich SM，Wichmann M，Rinne H，et al. Clinical performance of large，all－ceramic CAD／CAM－generated restorations after three years：apilot study［J］.J Am Dent Assoc，2004，135（5）：605－612.

［4］Christensen GJ.Cast gold restorations.Has the esthetic dentistry pendulum swung too far［J］.J Am Dent Assoc，2001，132（6）：809－811.

［5］Reich S，Brungsberg B，Teschner H，et al.The occlusal precision of laboratory versus CAD／CAM processed all－ceramic crowns［J］.Am J Dent，2010，23（1）：53－56.

［6］Chen S，Zhang ZT.Three－year clinical observation and failure analysis of all－ceramic restorations made by chair－side computer aided design and computer aided manufacture system ［J］.Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi，2007，42（6）：337－339.

［7］何玉林.CEREC瓷嵌体的临床评价 ［J］.实用口腔医学，1997，13（3）：214－217.

［8］Gozdowski S，Reich S.A comparison of the fabrication times of all－ceramic partial crowns：Cerec 3Dvs IPS Empress ［J］.Int J Comput Dent，2009，12（3）：279－289.

［9］赵云凤，王华蓉，李 勇.牙制备体形态对计算机辅助设计与辅助制作全瓷底层冠适合性的影响 ［J］.中华口腔医学杂志，2003，38（5）：330－332.

［10］胡 建，章非敏.全瓷冠三位有限元应力分析研究进展 ［J］.口腔医学，2012，32（9）：563－566.

［11］Kurbad A.The optical conditioning of cerec preparations with scan spray［J］.Int J Comput Dent，2000，3（4）：269－279.

［12］王 泉，张建中.Cerec全瓷修复体适合性的研究进展 ［J］.山东医药，2008，48（14）：150－151.

［13］渠 澜，刘 洋.三种不同全瓷系统底层冠适合性的比较 ［J］.中国医学工程，2012，20（3）：102－103.

［14］可 武，翁为民，张保卫.3种树脂水门汀对CAD／CAM全瓷－牙本质剪切强度的比较 ［J］.上海口腔医学，2012，21（1）：20－23.

［15］Sjögren G，Molin M，van Dijken JW.A 10－year prospective evaluation of CAD／CAM－manufactured（Cerec）ceramic inlays cemented with a chemically cured or dual－cured resin composite ［J］.Int J Prosthodont，2004，17（2）：241－246.

［16］张丽霞，洪凌斐，蒋丽萍.两种粘结剂对Cerec3D全瓷冠抗折强度的实验研究 ［J］.临床口腔医学杂志，2012，28（2）：106－109.