遗传性包涵体肌病8例临床分析

田 冉， 陈金亮

遗传性包涵体肌病(hereditary inclusion body myopathy，h-IBM)是一组以胞核和(或)胞浆内管丝状包涵体为特征性病理改变的遗传性骨骼肌疾病。自1971年Yunis等［1］提出本病后，国内及国外对于本病的报道逐渐增多。本文通过对8例经病理证实的遗传性包涵体肌病的临床和组织病理检查进行了总结，以增加对此病的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料 2005年～2012年我院肌萎缩科收治的经病理确诊的8例遗传性包涵体肌病患者。男性6例，女性2例，发病年龄15～65岁。平均起病年龄为40.7岁。病程0.5～18年，平均8.4年。其中3例有家族史，2例患者的哥哥确诊为此病，1例患者的哥哥、堂兄、堂姐确诊为此病。首次误诊为进行性肌营养不良者5例，多发性肌炎者1例。

1.2 临床特点 (1)起病形式:8例均为慢性起病，症状时轻时重，具有波动性;(2)诱因:1例为受凉后引起肢体无力，其余7例均无明显诱因;(3)首发症状:肢体无力者6例(占75%)，其中有2例以单侧手握力差为首发症状，4例以双下肢肢体无力为首发症状;眼睑闭合不全者1例(占12.5%)，胸闷、心慌、气短者1 例(占12.5%);(4)主要临床表现及体征:8例患者均表现为不同程度的肢体无力(占100%)，轻者行走不稳，行走摇摆，容易跌倒，上楼蹲起费力，重者蹲起、上楼不能，行走、站起不能，伴单或双手握力差，精细动作差，握物不牢固;伴声音嘶哑、饮食呛咳、咀嚼、吞咽困难者 4例(占 50%)，伴有胸闷、心慌、气短者 1例(占12.5%);伴面肌萎缩，闭目鼓腮力量弱者1例(占12.5%)，伴双上眼睑下垂，双眼上视受限者1例(占12.5%);(5)体征:近端肌力4～5级2例，2～4级6例;受累肌群萎缩者5例(占62.5%)，以腰大肌、臀部、双手大小鱼际肌、骨间肌、双下肢肌肉萎缩明显，远端重于近端，8例患者均无肌肉压痛，Gower征阳性者2例(25%)。

1.3 实验室检查 本组中所有患者均行心肌酶谱检查，CK 增高者7 例(87.5%，186.3 ～2150U/L)。肌酸激酶总活性＜1000U/L 6例，1000～2000U/L 1例，＞2000U/L 1例。肝功能异常者3例，为ALT或AST轻度增高。8例患者均行肌电图检查，结果显示均为单纯肌源性损害 (100%)，未发现单纯神经源性损害。重复频率电刺激者2例，其中1例神经重复频率刺激高频，1例正常。所有患者行心电图检查，其中3例患者心电图异常，心律不齐者1例，心室肥厚者1例，1例为频发房性期前收缩。行肌肉彩超者1例，结果为肌肉损伤，臀肌，腓肠肌较重。

1.4 肌肉活检 所有患者均行肌肉活检检查。由病理医师和临床医师根据患者的肌肉萎缩情况、肌电图、肌酶、肌力等指标确定取材部位。每例患者染色种类为HE染色、Gomori改良染色、PAS染色、脂肪染色(SBB)、NADH染色、ATP酶染色(pH4.3、9.4)、茜草红(CA)血管染色等。组织病理结果:镜下可见肌纤维明显脂肪化，残存少许肌纤维，残存肌纤维的形态学特点是:肌纤维大小不等，可见明显肥大和萎缩，萎缩的纤维呈圆形、角形、条形、椭圆形，肌纤维直径12.8～108.8μm，在肌纤维中可见明显空泡，空泡呈圆形，不规则形，位于细胞的中央或筋膜下。HE染色:空泡中可见蓝色颗粒(见图1)。改良三色染色空泡中可见红染颗粒(见图2)。在肌纤维间及血管旁未找到炎细胞。小血管未见增生，血管壁未见增厚，CA染色阳性。脂肪组织明显浸润，结缔组织增生，皮肤活检未见明显病变，找到少许神经纤维，数量减少，髓鞘和轴索界限不清。NADH染色大部分肌纤维颗粒比较均匀，少数肌纤维边缘颗粒轻度积聚(见图3)。ATP酶染色:I、II型肌纤维呈镶嵌排列(见图4)。

1.5 治疗 多数病例既往应用左卡尼汀、B族维生素、辅酶Q10、三磷酸腺苷等药物治疗，肌无力症状无明显变化。5例患者应用环孢素、甲氨蝶呤免疫抑制剂治疗，无力症状略好转。所有患者通过辨证论治均服用中成药肌萎灵治疗，并给与肌肉肝细胞移植术、蜡疗、骶疗等治疗后有一定疗效。

2 讨论

包涵体肌病是一组以胞核和(或)胞浆内管丝状包涵体为特征性病理改变的遗传性骨骼肌疾病。根据年龄可分为以下类型［2］:成年早发1型(DM-RV)、眼咽型远端肌病(OPDM型);成年早发2型(Miyoshi型)、成年早发3型(Laing肌病型);成年晚发1型(Welander型)、成年晚发2型(TMD型)。根据本组病例，该病临床表现为:本病多发生于青少年和成人，多呈慢性进展，无明显诱因，男女均可受累。临床上多数以肢体无力为首发症状，主要表现为行走不稳，走路摇摆，易跌倒，上楼蹲起费力;严重时可有蹲起、上楼不能，行走、站起不能，部分患者出现单手或双手握力差，精细动作差，握物不牢固，少数患者可伴有声音嘶哑、饮食呛咳、咀嚼、吞咽困难等咽喉肌受累症状，也可出现胸闷、心慌、气短等心肌受累症状，累及面肌、眼外肌者则出现闭目鼓腮力量弱、眼睑闭合不全等。本病常伴有肌肉萎缩，以腰大肌、臀部，双手大小鱼际肌、骨间肌、双下肢肌肉萎缩明显，且远端重于近端，Gower征可呈阳性，易误诊为进行性肌营养不良症。

鲁向辉［3］等研究本病肌酶正常或轻度升高，一般不超过正常值2～5倍，也偶见超过1000U/L者。本组病例有87.5%的患者心肌酶高于异常。246U/L～727U/L范围间者占71.4%，只有少数患者超过2000U/L。本组所有患者的肌电图均异常，呈肌源性损害。

肌肉活检病理检查有助于确诊本病。镜下可见肌纤维明显肥大和萎缩，萎缩的纤维可呈圆形、角形、条形、椭圆形，HE染色可见空泡样改变，空泡中可见蓝色颗粒。改良三色染色空泡中可见红染颗粒，并找到包涵体。在肌纤维间及血管旁未找到炎细胞。小血管未见增生，血管壁未见增厚。CA染色阴性。脂肪组织明显浸润，结缔组织增生。NADH染色大部分肌纤维颗粒比较均匀，少数肌纤维边缘颗粒轻度积聚。ATP酶染色:I、II型肌纤维呈镶嵌排列。

图1 空泡中可见蓝染颗粒(HE染色)

图2 空泡中可见红染颗粒(Gomori染色)

图3 肌纤维边缘颗粒轻度积聚(NADH染色)

图4 I、II型肌纤维呈镶嵌排列(ATP酶染色)

对于本病的治疗，目前国内外尚无有效根治办法。国外研究发现，通过补充缺乏的唾液酸或其中间产物以及基因转移的方法目前取得了实质性的进展［4，5］，同时还发现，抑制自噬作用、降低淀粉样沉积或增加其清除等也可能对控制疾病进程有效。最根本的治疗有待于正在研究的基因治疗。

［1］Yums EJ，Smlha FJ.Inclusion body myositis［J］.Lab Invest，1971，25(3):240-248.

［2］Barohn RJ，Amato AA，Griggs RC.Overview of distal myopathies:from the clinical to the molecular［J］.Neuromuscul Disord，1998，8(5):309-316.

［3］鲁向辉，蒲传强.遗传性包涵体肌病研究进展［J］.国际神经病学神经外科学杂志，2010，37(1):73-76.

［4］Malicdan MC，Noguchi S，Hayashi YK，et al.Prophylactic treatment with sialic acid metabolites precludes the development of the myopathic phenotype in the DMRV-hIBM mouse model［J］.Nat Med，2009，15(6):690-695.

［5］Anagha PP，Chris J，Salina JC，et al.Safety and in vivoexpression of a GNE-Transgene:A novel treatment approach for hereditary inclusion body myopathy-2［J］.Gene Regul Syst Bio，2009，8(3):89-101.