选择性半椎板切除治疗颈椎后纵韧带骨化症

刘 昆，史建刚，贾连顺，王 元，刘 宁

手术治疗颈椎后纵韧带骨化症(cervical ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)有多种术式选择，需综合考虑骨化程度、范围、类型，脊髓受压情况，颈椎生理曲度及患者症状、体征等。对于局限于1～2 个节段或伴有颈椎后凸畸形的OPLL患者，前路手术是最佳选择，因为可以直接切除骨化组织，对脊髓进行减压［1］。然而，如果遇到骨化范围＞3 个节段的严重的OPLL，前路手术难度很大，且神经损伤及脑脊液漏风险较高，此时需考虑颈后路手术［2］。

颈椎术后C5神经根病是一种较常见的并发症，多见于颈后路手术［3］。C5神经根病发生的原因较为复杂，且存在争议。一种观点认为其发生是由于颈后路术后脊髓的过度后移导致C5神经根受到过度牵拉而出现神经根性症状［4］。颈后路椎板切除术及椎管成形术对颈椎后部结构有较大破坏，可能导致脊髓向后过度移位，出现C5神经根牵拉症状。基于这种理论，本院近年来采用选择性半椎板切除联合单侧侧块螺钉内固定来治疗严重的多节段连续型/混合型OPLL。其原理为尽可能保留颈椎后部结构，使脊髓控制性地向后适当移位，从而避免对神经根的牵拉。本文将详细介绍此术式的技术要点及临床疗效，分析其优缺点。

1 资料与方法

1.1 病例选择

病例来源于2006 年1 月～2011 年1 月本院收治手术的169 例OPLL 患者。纳入本术式治疗的标准为:①有明确的颈椎脊髓受压症状，且非手术治疗无效;②影像学检查证实连续型/混合型OPLL，范围≥3 个节段;③无颈椎后凸畸形及其他手术禁忌。共纳入146 例病例。其中男105 例，女41 例，平均62.5 岁(39～75 岁)，平均病程40.1 个月(1～240个月)，9 例患者合并有糖尿病。

患者术后住院3～5 d，平均3.5 d。平均随访3.3 年(1～4 年)。

1.2 数据收集

收集并统计患者的一般情况、影像学特点、术前及术后JOA 评分、减压部位、术中出血量及输血情况、术后并发症、末次随访JOA 评分。

1.3 手术技术

根据症状、体征及影像学表现，选择性半椎板切除术通常选择在脊髓受压较重的一侧。由于术前无颈椎不稳，于减压的对侧实施侧块螺钉内固定。选择对侧内固定是因为半椎板切除一侧切除范围较大，不便于椎板、关节突植骨。

全麻后患者取俯卧位。术中定位后首先采用Magerl 法［5-6］使用电钻于单侧侧块打孔，置入侧块螺钉，将钛棒适当预弯后固定于螺钉上(SUMMIT SI，Depuy Spine，Johnson ＆ Johnson，USA)。半椎板切除的范围为椎板与侧块结合部至棘突基底部，保留棘突。首先在边缘用高速磨钻将椎板磨薄;使用带钩神经剥离子探查椎板和脊髓之间存在适量空间后，用1 mm 枪钳由尾端至头端切除椎板;如椎管狭窄严重，则使用小刮匙更为安全;最后将半椎板移除。潜行切除棘突下黄韧带等组织，使椎管自后正中线至关节突之间获得完全减压，且保证脊髓控制性后移。内固定侧侧块、关节突部位去皮质处理，使用修剪的自体碎骨植骨(见图1)。逐层缝合切口。术后3 个月内颈托保护下下床功能锻炼。

1.4 临床评估

所有患者术前均行X 线、CT 及MRI 检查。颈椎曲度测量采用C3椎体下缘切线与C7椎体上缘切线的夹角，即C3与C7的Cobb 角［7］。狭窄率为CT横断面上增生骨化的后纵韧带前后径与骨性椎管的前后径的比值，取各节段的最高值。测量术后正中矢状位MRI 上脊髓的中线，如果此中线位置明显位于椎管中线后方，则认为脊髓发生了后移。使用日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评 分［8］来评价患者的神经状况。改善率(improvement rate，IR)=(术后JOA 评分- 术前JOA 评分)/(17-术前JOA 评分)×100%。用末次随访的JOA 评分用于评估疗效。IR≥50%认为恢复优良，反之则认为恢复欠佳。

1.5 统计分析

比较恢复优良者与恢复欠佳者之间各因素(包括年龄、性别、病程、术前JOA 评分、糖尿病、影像学表现、椎板切除位置、术中出血量)的统计学差异，分析哪些因素可能影响手术疗效。统计分析采用非参秩和检验(Mann-Whitney U test)或弗希尔精确概率检验(Fisher’s exact probability test)。通过多元Logistic 回归分析多因素的协同作用。P＜0.05 为差异有统计学意义。统计软件使用SPSS 16.0。

图1 选择性半椎板切除术的示意图Fig.1 Schematic diagram of selective hemilaminectomy

2 结 果

术前影像学资料显示所有患者均表现有多节段(≥3 个节段)的连续型或混合型OPLL。术前颈椎前凸角平均为8.6°(5.9°～12.6°)，末次随访时平均为9.0°(5.4°～12.9°)，二者差异无统计学意义(P ＞0.05)。在CT 横断面上术前平均狭窄率为41.8%(37.1%～59.2%)。典型病例影像学资料见图2。

所有患者均由同一位主刀医生实施多节段选择性半椎板切除联合单侧侧块螺钉内固定术。半椎板切除的部位为:C2～523 例(15.8%)，C3～6106 例(72.6%)，C4～717 例(11.6%)。由于C2及C7颈椎在维持颈椎生理曲度方面起着重要作用，因此只切除C2半椎板的下半部及C7半椎板的上半部。因此所有患者的侧块螺钉内固定位置为C3～6。69 例患者切除了左侧半椎板，77 例切除了右侧。术中平均出血量194.4 mL(150～400 mL)，未输血。

术中无医源性神经损伤、脑脊液漏发生。1 例患者于术后8 h 出现进行性四肢麻木无力，诊断为切口血肿，急诊手术后患者完全恢复。随访期间无断棒、螺钉拔出及其他并发症发生。末次随访时融合率为100%。

患者术前JOA 评分平均为10.4，术后出院时为13.8，末次随访时为14.2，与术前相比差异均有统计学意义(P＜0.01)。末次随访时，IR 平均为58.1% (27.3%～80.0%)。所有患者中115 例(78.8% )恢 复 优 良(IR ≥50%)，其 余31 例(21.2%)恢复欠佳(IR＜50%)。

恢复优良者与恢复欠佳者之间各因素的统计学分析显示病程和术前JOA 评分对术后恢复有显著影响(见表1)。多元Logistic 回归分析年龄、病程、术前JOA 评分、术中出血量、颈椎曲度、狭窄率分层水平分别为10 年、6 个月、2 分、100 mL、1°、5%。结果显示病程、术前JOA 评分和狭窄率显著影响术后恢复(见表2)。

图2 典型病例影像学资料Fig.2 Radiologic data of a typical patient

表1 恢复优良者与恢复欠佳者之间各因素比较Tab.1 Factors comparison for patients stratified by recovery status

表2 恢复优良者与恢复欠佳者之间各因素的多元Logistic 回归分析Tab.2 Multivariate Logistic Regression for patients stratified by recovery status

3 讨 论

3.1 选择性半椎板切除术的适应证和禁忌证

关于OPLL 术式的选择目前仍存在一些争议。对于局限于1 或2 个节段的骨化、无先天性椎管发育狭窄的患者，推荐颈前路减压内固定手术［1，9］。然然而对于≥3 个节段的骨化且不伴有后凸畸形的患者，多数学者更倾向于后路手术［2，10］。

多节段选择性半椎板切除术的适应证和禁忌证与其他颈后路手术(全椎板切除术、椎管成形术)类似，但更为严格。本研究选择的为患有严重多节段连续型或混合型OPLL 且不伴有颈椎后凸畸形的患者。

侧块螺钉钛棒系统是一种安全有效的颈椎后路手术内固定器械［11］。由于患者术前无颈椎不稳表现，因此选择单侧侧块螺钉内固定，经过平均3.3 年的随访发现颈椎曲度无显著改变，融合率为100%，无假关节形成、螺钉松动拔出等并发症。

颈椎后凸畸形是本术式的绝对禁忌证。相对禁忌证无特殊，与其他手术类似。

3.2 与其他颈后路手术相比

椎扳切除术及椎管成形术是治疗OPLL 的常见后路术式，在临床上广泛应用，且获得较好疗效［12-14］。

然而，椎板切除术或椎管成形术过度扩大椎管后，脊髓过度后移，致使神经根极有可能受到牵拉，出现神经根损伤，尤其是C5神经根，本组近年来对于多节段OPLL 患者几乎不再采用此种方法。

C5神经根病见于颈椎减压术后。其主要临床表现为C5神经根支配的肌肉(主要为三角肌、肱二头肌)肌力减退。症状通常在术后数小时至数天后出现，大多可自行好转，但也可能持续数月，甚至不能恢复［15］。颈前路椎体次全切除术［16］、颈后路椎板切除术［17］、颈后路椎管成形术［18］均有报道术后发生C5神经根病。OPLL 患者颈椎后路术后C5神经根病的发生率平均为4.7%［19］。

C5神经根病的病因尚未完全阐明。一种理论为脊髓减压后的过度移位导致神经根受到牵拉，从而导致神经根麻痹［4，20-21］。C4/C5关节突关节较其他关节突关节更靠前，C5神经根较其他神经根短，这些特殊的解剖结构支持了这一理论。一项研究显示术前椎间孔狭窄、术后脊髓后移和由于术后颈椎不稳造成的医源性椎间孔狭窄是颈后路手术术后出现C5神经根病的危险因素［22］。

本研究中所有患者减压后未发现C5神经根病的症状。对于OPLL 患者，脊髓受到长期的压迫，存在一种适应及代偿机制，适当的减压即可带来神经症状的改善。因此笔者推荐多节段选择性半椎板切除术，对脊髓适当减压，而不是过度减压，使脊髓控制性的向后移位，避免出现神经根牵拉症状。

由于本研究未设置对照组，根据本次146 例的病例研究，不能得出多节段选择性半椎板切除可降低术后C5神经根病的发生率这一确切结论。但是，由于保留了半侧椎板及棘突，控制性的使脊髓后移，因此这一术式可能会有效地降低C5神经根病的发生率。这有待于进一步的研究来验证。

除此之外，由于椎板切除术和椎管成形术破坏了颈后部肌肉及骨性结构，使后凸畸形的风险增加。文献［23］报道颈后路术后颈椎后凸畸形的发生率高达21%。颈椎后凸畸形的形成受多种因素影响，包括潜在的颈椎病变、减压范围、患者的年龄及一般状况，如骨质疏松等［24］。而半椎板切除术保留了更多的后部结构，可能会降低后凸畸形的发生率。本研究在末次随访时未发现明显颈椎后凸畸形的形成。侧块螺钉内固定及本技术在保留后柱结构上的优越性在维持颈椎序列稳定上起着重要作用［25］。

但是，理论上来说半椎板切除术提供的椎管扩大范围相对有限，所以减压可能不充分，患者术后可能达不到满意的恢复。这种情况下，根据患者的意愿推荐数月之后的二期颈前路手术，此时手术难度及风险较直接前路手术有所降低。然而本研究表明并非减压范围越大，患者恢复越好，关键部位的适当减压是患者术后症状改善的保证。本组病例中78.8%的患者恢复优良，随访期间未遇到需要二期颈前路手术的患者。

统计学分析显示病程短、术前JOA 评分高的患者术后恢复效果好，提示OPLL 患者应早期治疗，避免出现严重症状而影响术后效果。

本研究存在一些局限性，第一，随访时间相对较短，需要更长期的随访调查;第二，由于未设置对照组，不能明确半椎板切除的适当减压造成的神经功能改善程度是否与椎板切除的充分减压有明显差异，因此需要随机对照研究来比较本技术与椎体切除术或椎板成形术，分析不同术式在治疗OPLL 上的疗效差异。

总之，选择性半椎板切除联合单侧侧块螺钉内固定是一种有效的治疗严重多节段连续型或混合型OPLL 的方法。由于最大限度保留了颈椎后部结构以及控制性的脊髓后移，患者术后C5神经根病及后凸畸形的发生率明显降低。

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