椎旁肌间隙入路与传统后正中入路治疗胸腰段椎体骨折的比较研究

张鹏翼，于沈敏，蔡 兵，李 敏，林 文

胸腰段椎体骨折是脊柱外科的常见疾病，近年来随着工业、交通运输业的飞速发展，此类骨折发生率逐年增加。对于那些需要手术治疗的病例，传统的后路经椎弓螺钉内固定技术在临床广泛应用，该技术采用后正中切口，将竖脊肌自椎板广泛剥离至小关节突关节外侧，手术创伤大、出血多，患者术后恢复时间长。近年来本院开始采用从椎旁肌间隙入路的方式进行椎弓根螺钉置入，并与以往传统后正中入路显露方式比较，现汇报如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2004 年1 月～2011 年10 月本院收治60 例无神经损伤表现无须减压的胸腰椎骨折患者，筛选标准为:①单节段胸腰段椎体骨折(T10～L3)行相邻上下椎体椎弓根钉固定;②患者无神经损伤的表现，脊髓损伤Frankel分级［1］为E 级。③新鲜骨折，手术均在伤后2 周内进行。④胸腰椎损伤分型及评分系统(thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS)评分［2］≥4 分。根据手术入路方式的不同，患者被分为2组:椎旁肌间隙入路19 例(A 组);传统后正中入路41 例(B 组)。患者一般资料见表1，经比较2 组间无统计学差异(P＜0.05)。

表1 2 组患者的一般资料Tab.1 General information of patients in 2 groups

1.2 手术方法

采用全麻或持续硬膜外麻醉，俯卧于手术床腰桥上，C 形臂X 线机透视定位，调节腰桥高度使压缩椎体高度获得一定程度的恢复。

椎旁肌间隙入路:取后正中切口，切开皮肤以及皮下组织，自腰背筋膜表面潜行分离皮下组织至正中旁开约2 cm，寻找多裂肌与最长肌间隙，切开胸背筋膜后可用手指进行触探，能隐约感觉此间隙的存在，有时能看到肌间隙中存在脂肪组织。触及肌间隙后可用手指探查。直接触及小关节突结构，然后进行钝性分离。适当剥离小关节突附着软组织，采用人字嵴或横突定位方法进行椎弓根螺钉置入。

传统后正中入路:后正中切口，切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜后，在棘突两侧骨膜下剥离椎旁肌直达椎板、小关节突，牵开两侧椎旁肌暴露进针点进行椎弓根钉置入。

1.3 观察指标

比较2 组的手术时间、术中及术后出血量、术前疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分［3］变化、椎体高度矫正率等各项临床指标。

1.4 统计方法

采用SPSS13.0 统计软件进行数据整理分析。假设检验取双侧а =0.05 检验水准，计量指标采用成组t 检验。

2 结 果

2 组的手术时间、术中出血量、术前及术后VAS评分变化、椎体高度矫正率等各项临床指标具体结果见表2。通过表2 数据可以看出，经椎旁肌间隙入路与传统入路相比在椎体高度矫正率方面差异不大(P ＞0.05)，但经椎旁肌间隙入路在手术时间、出血量、术后VAS 评分等方面都具有显著的优势，两者差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨 论

胸腰段椎旁肌可分为浅层和深层，浅层即为竖脊肌，包括最内侧的棘肌、中间的最长肌以及最外侧的髂肋肌。其起点均位于骶骨背面、髂嵴后部、腰椎棘突和胸腰筋膜，棘肌止于颈、胸椎的棘突;最长肌止颈、胸椎的横突和颞骨乳突;髂肋肌止于肋骨的肋角。腰椎深层包括多裂肌和回旋肌等，多裂肌起自骶骨后面，并节段性止于起点以上2～4 个棘突，是腰部最发达的肌肉。一般在胸腰段正中旁开2 cm左右即为本研究所使用的肌间隙。

传统后正中手术入路胸腰椎椎弓根钉固定术，由于大范围解剖剥离椎旁软组织，破坏了椎旁肌的肌肉起止点，损伤了支配椎旁肌的血液供应和神经支配，导致椎旁肌变性和瘢痕形成，难免会引起患者术后腰背部疼痛不适，出现腰椎术后综合征，为了减少对椎旁肌主要是多裂肌的损伤，人们探讨各种后路微创入路，包括经皮脊柱内固定技术和内镜下椎弓根螺钉内固定技术，取得了良好的临床效果［4-6］。但是经皮微创椎弓根螺钉技术有一定盲目性，容易导致置钉失败。而且术中X 线透视次数多，手术人员及患者射线损伤较大，内镜技术要求较高，学习周期较长，且上述微创技术均需要昂贵的专用仪器设备，使得该技术不易在基层医院推广。从手术入路方面对传统进行改革，可以兼顾微创与可推广性两方面。Watkins 等［7］1959 年首次提出经骶棘肌和腰方肌间隙的脊柱后外侧手术入路，最初用于脊柱融合，尤其是腰骶椎滑脱的治疗。经过近十年的基础解剖研究和临床应用，Wiltse 等［8］于1968 年对Watkins 手术入路进行修正，首次提出经多裂肌和最长肌间隙入路的方法，成功应用于临床治疗。该入路最初采用棘突旁双切口，1988 年Wiltse 和Spencer［9］将此入路应用于极外侧型椎间盘突出的手术治疗，考虑到美观等原因，将双切口改为单切口，即只作1 个后正中切口，再向两侧分离到肌间隙部，形成现在的Wiltse 手术入路。该入路与传统入路相比有如下优点:①从自然的肌肉间隙入路直接到达手术部位，解剖简单，节省时间，不破坏肌肉纤维，出血少;②置入椎弓根螺钉所需要的外展角与入路角度一致，无需强而有力的牵拉工具;③椎弓根钉置入后不会因阻挡椎旁肌，肌肉与椎板和棘突贴附紧密而不遗留死腔，减少术后积血，从而降低感染率。

表2 2 组间临床指标比较Tab.2 Comparison of clinical indicators between 2 groups

本研究结果显示，由于无须剥离以及术后缝合棘旁肌，椎旁肌间隙入路较传统入路手术时间缩短约20%，术中以及术后总出血量也较传统入路减少40%，而且从椎体高度矫正率方面指标来看，该入路也不会影响伤椎复位效果。另外椎旁肌间隙入路组病例术后VAS 评分明显低于传统入路组，患者主观疼痛感受更轻，从而能够更早更快的进行腰背肌功能锻炼，从临床使用该入路的经验来看，其对胸腰段椎体骨折，尤其是T11～L2椎弓根钉置入较为方便，而L3以下由于小关节位置较深，暴露相对比较困难，故不太适合使用该入路。一些肌肉特别发达的病例使用该入路也须慎重。同时由于该入路手术空间较传统入路小，椎弓根钉棒系统宜使用组装方法较为简单的类型，比如U 型钉头设计和顶端装棒的系统。文献［10］报告结合使用特殊拉钩可以扩大该手术入路的应用范围。

综上所述，椎旁肌间隙入路治疗无神经症状的胸腰椎骨折较传统入路能够最大可能保留脊柱的原始解剖结构，减少手术出血以及手术时间，明显降低了手术创伤导致的椎旁肌的退变和术后腰背痛的发生率，改善了临床疗效。且与微创经皮或内镜椎弓根钉内固定相比，具有手术入路操作简单安全、置钉容易、不增加患者经济负担等优点，值得广大医院尤其是基层医院推广应用。

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［10］黎庆初，闫慧博，刘宝戈，等.多裂肌间隙入路微创治疗胸腰椎爆裂性骨折［J］.脊柱外科杂志，2011，9(4):241-243.