伴有“自溶”现象的腰椎椎间盘突出症的治疗探讨

顾庆国，王新伟，姜东杰，王占超，陈 宇，陈德玉，袁 文

1945 年，Key［1］首次描述了椎间盘“自溶”现象，随后一些学者相继报道了突出颈椎椎间盘、腰椎椎间盘“自溶”现象。突出椎间盘“自溶”现象在临床上并不罕见，但目前对于如何治疗伴有“自溶”现象的腰椎椎间盘突出的相关文献报道甚少，对其“自溶”机制仍不明确。本院2006 年1 月～2011 年12 月收治伴有椎间盘“自溶”现象的腰椎椎间盘突出症患者34 例，分别施行非手术治疗及手术治疗，本文报告了对伴有“自溶”现象的腰椎椎间盘突出的治疗结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006 年1 月～2011 年12 月，本院收治腰椎椎间盘突出症患者34 例，其中女16 例，男18 例;年龄40～69岁，平均48.5 岁。所有患者门诊前均经过3～12 个月的非手术治疗，本次因腰痛或下肢疼痛症状不能缓解或者缓解后复发门诊。门诊时均行腰椎正侧位X 线及腰椎MRI 检查，比较首次发病与门诊时腰椎MRI 发现病变节段突出的椎间盘均有不同程度的缩小。所有患者均为单间隙椎间盘突出，其中L4/L5椎间盘突出18例、L5/S1椎间盘突出16 例。采用Oswestry 功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)［2］、疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分［3］评价症状严重程度。手术组15 例，非手术组19 例，门诊定期随访。

1.2 纳入标准

非手术治疗组纳入标准:①ODI＜50%;②ODI≥50%，最近一次腰椎MRI 示突出椎间盘明显缩小或消失，无神经根受压征象;③非手术治疗期间疼痛症状呈逐步缓解趋势。手术治疗组纳入标准:①ODI≥50%;②下肢疼痛或感觉障碍，经＞3 个月非手术治疗不能缓解或缓解后复发;③腰椎MRI 示椎间盘突出，压迫神经根;④腰椎MRI 示有后纵韧带破裂征象［4］。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术治疗

手术治疗主要采取2 种方式:椎间盘摘除术及椎间盘摘除并植骨融合内固定术。所有患者治疗后2、8、16 个月进行定期随访。随访时摄腰椎正侧位X 线片及腰椎MRI 检查，采用ODI 及VAS 评分评价治疗效果。

1.3.2 非手术治疗

患者绝对卧床3 周，3 周后可在腰围保护下下床活动。急性期口服消炎镇痛药物。所有患者治疗后2、6、12 个月进行定期随访。随访时摄腰椎正侧位X 线片及腰椎MRI 检查，采用ODI 及影像学评价治疗效果。

1.4 统计学方法

2 结 果

手术组15 例，其中8 例行腰椎椎间盘摘除术［5］，7例行椎间盘摘除并植骨融合内固定术［6］。15 例患者手术过程顺利，术中均未发生硬膜囊破裂现象，手术时间90～150 min，平均120 min。术中出血量为150～300 mL，术后住院时间6～10 d，平均8 d。ODI 术前为42.80±4.25，2 个月随访时为26.70±4.63，8 个月时为17.60 ±3.25，16 个月时为12.50±1.26，与术前比较差异有统计学意义(P＜0.01)。VAS 评分术前为7.13±1.24 分，2 个月随访时为4.70 ±1.43 分，8 个月时为2.60±1.25 分，16 个月时为1.45 ±0.86 分，与术前比较差异有统计学意义(P＜0.01)。复查腰椎MRI 示硬膜囊压迫解除。术前根据MRI 判断疑似后纵韧带破裂12 例，术中证实有后纵韧带破裂14 例。

非手术组19 例，治疗前ODI 为27.00±3.61，随访2 个月时为16.90 ±4.65，6 个月时为16.90 ±3.46，12个月时为10.50 ±6.4。12 个月随访复查MRI 示突出椎间盘完全消失者4 例，其中症状改善3 例，症状无明显改善1 例;部分消失者9 例，其中症状改善7 例，症状无明显改善2 例;无明显变化者6 例，其中症状改善4例，症状无明显改善2 例。

典型病例影像学资料见图1。

3 讨 论

3.1 突出腰椎椎间盘“自溶”机制的探讨

图1 典型病例影像学资料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

早在1985 年，Teplick 等［7］报道了突出腰椎椎间盘“自溶”现象，国内外学者逐渐关注此类现象。之后很多学者等先后报道了颈椎椎间盘突出后“自溶”的案例［8-10］。影像学研究证实椎间盘突出后能够逐渐缩小或消失，并认为突出组织的这种形态学改变是非手术治疗的有效原因之一［8，11］。本研究34 例伴有不同程度“自溶”现象的患者中，部分患者尽管呈现出突出椎间盘“自溶”现象，但其临床症状并没有随着机械压迫的解除而得以缓解，相反部分患者会出现临床症状的加重。基础研究认为突出的椎间盘组织在突破后纵韧带进入硬膜囊下腔后，引发局部炎性反应，从而降解突出的椎间盘［12-14］。后纵韧带完整与否是决定突出椎间盘能否自然吸收或缩小的关键因素。游离型、穿破后纵韧带型等破裂椎间盘突出最易吸收［9］。一些学者认为炎性反应促进突出椎间盘消失，一些中药治疗的应用也基于促炎反应而展开［15］。但本研究发现部分后纵韧带完整者仍出现突出椎间盘“自溶”现象，可见突破后纵韧带引发局部炎性反应并不是突出椎间盘“自溶”的唯一原因。本研究仔细观察手术组患者术前腰椎MRI发现有12 例患者突出髓核突破腰椎后纵韧带，术中证实有后纵韧带破裂14 例。由此可见，突出髓核突破后纵韧带出现的“自溶”现象并不能解除患者症状，相反突出髓核突破后纵韧带引发局部炎症反应可能是引起患者症状加重的一个诱因。

3.2 伴“自溶”现象的腰椎椎间盘突出的治疗策略

部分腰椎椎间盘突出的患者经过积极非手术治疗后突出的髓核可能会出现“自溶”现象，但并非所有患者的临床症状会随着压迫的“解除”而随之减轻，部分患者症状无明显改善，部分患者出现症状加重的现象。

对于伴有“自溶”现象的腰椎椎间盘突出，本研究认为患者临床症状的变化、随访复查腰椎MRI 提示腰椎后纵韧带是否完整是决定选择手术还是非手术治疗的关键。对于症状呈进行性加重或者突然加重的患者应立即复查腰椎MRI。腰椎MRI 提示突出椎间盘突破后纵韧带时应积极手术治疗。

对于后纵韧带完整且症状随突出椎间盘的“溶解”而逐步减轻的患者可继续非手术治疗，定期随访。随着突出椎间盘“自溶”而临床症状无明显改善的患者应定期复查腰椎MRI 或根据自身情况选择非手术或手术治疗。复查腰椎MRI 发现后纵韧带完整性破坏时应积极手术治疗。

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