腰椎间盘突出合并腰椎不稳患者应用外科治疗的临床分析

魏章龙

腰椎间盘过度性退变会造成腰椎间盘突出、椎体运动单位不稳，最终发展为严重的椎间盘退行性疾病（LDD）[1]，是造成下腰部疼痛的主要原因之一。大多数腰椎不稳患者经非手术治疗，如调整生活作息、加强运动、按摩等方法可缓解，但对有严重腰椎下肢疼痛患者若经保守治疗后无法缓解，则需手术治疗。笔者选取48 例患者实施手术摘除退变髓核，采用椎间融合器植骨融合外加椎弓根螺钉固定的治疗，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取腰椎间盘突出合并腰椎不稳患者48例（男30 例，女18 例），年龄（56±15）岁，病程3 个月～20年，平均5.2年。所有患者均有不同程度的腰部及下肢麻木、疼痛症状；其中下肢放射性疼痛31 例，下肢神经支配区域感觉消退29例，直腿抬高及加强实验结果阳性42 例，间歇性12 例，下肢肌萎缩9 例，足趾伸肌力下降及跟腱反射力异常31 例，伴马尾损害3 例。

1.2 影像学检查 所有患者术前均行腰椎正侧位及斜位、动力位过屈过伸X线、MRI、CT检查。X线片显示椎间隙狭窄48例，边缘有骨质增生影37 例，小关节增生23 例，腰椎过屈过伸片显示腰椎前后移动＞4 mm 36 例，角度改变＞15°13 例；MRI示所有病例均有椎间盘退变突出；CT示椎间盘间隙均突出病变，其中L3～4椎间盘突出2 例，L4～5突出21 例，L5～S1突出22 例，L4～5合并L5～S1突出3 例。腰椎不稳发生的节段L318 例，L412 例，L5合并S111 例；L4合并L57 例。

1.3 手术指标 (1)腰部疼痛持续时间达6 个月以上，非手术保守治疗后无效；(2)腰椎局部疼痛，屈曲20°～30°显著疼痛，不能长久坐或站；(3)MRI、CT示腰椎间盘及椎关节退变；(4)X线片示腰椎水平移位≥3 mm或角度变化≥15°；(5)腰椎无其他异常病变。

1.4 手术方法 患者俯卧于手术台，全麻或连续硬膜外麻醉，手术取下腰椎后正中切口，剥离开两侧软组织露出双侧椎板及小关节突部位，确定椎间隙病变区。利用C臂X线机引导，对需腰椎融合区段拧入椎弓根螺钉后用骨水泥填充钉道。将所咬除骨质修成颗粒状一部分装入相应椎骨融合器Cage，其余部分植入椎间隙将其适度撑开便于将Cage斜行置入，Cage与椎管后缘距离1.5 mm左右。安放椎弓根固定系统并调整为适度加压状态，缩小椎间隙大小，使融合器与骨质被压紧，置两侧连接棒并加压固定，神经根若被压迫需做相应处理。切口置负压引流管1 根，关闭切口。术后3～5 d应用神经脱水药物与常规抗生素，24～48 h后拔出引流管，卧床至少1 个月后视情况可戴支具下床活动，3个月内务必避免搬运重物。

1.5 术后随访及评价标准[2]

1.5.1 随访内容 对所有患者均在术后1年随访，包括：(1)患者体征、症状；(2)影像学检查腰椎复合情况，以X线片为主，CRT或MRI为辅；(3)根据VAS、改良MacNab进行调查分析，综合测评临床疗效。

1.5.2 视觉模拟评分法（VAS） 在纸上划一条长度10 cm的横线，mm为最小计量单位，横线一端代表0，表示无痛感；另一端代表100，表示剧烈疼痛；中间则表示不同程度的疼痛。

1.5.3 改良MacNab腰腿痛标准 (1)优：症状完全消失，可恢复病前工作和生活；(2)良：有轻微症状，偶有腰腿痛但不影响工作生活；(3)可：症状较术前缓解，活动仍受限，影响正常生活与工作；(4)差：症状治疗前后无显著差别，或术后复发甚至病情加重。

2 结果

2.1 VAS评分结果 全部患者均进行随访，时间0.5～4年，平均19 个月。椎体愈合时间为4.5 个月～1年，平均9 个月。VAS评分术前(6.12±1.28)，术后2 周(3.20±0.12)，1年后(2.91±1.30)，术后2 周、1年与术前VAS得分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），且术后2 周与1年比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 MacNab评价结果 手术治疗2 周后，优36 例，良7例，可4 例，差1 例，优良率达89.58%（43/48）；术后1年，优35例，良7 例，可6 例，差0 例，优良率87.5%（42/48）。所有患者均达到骨融合，无假关节及断钉现象发生（见表1）。手术并发症中，有2 例术后趾背伸肌力下降，1 例腰骶部疼痛，均经保守治疗后3 个月恢复。

表1 MacNab疗效结果(n)

3 讨论

3.1 腰椎间盘突出合并腰椎不稳的诊断 腰椎间盘突出是一种脊椎退行性疾病，为骨科常见多发性疾病之一。中老年人由于年龄的增加，韧带松弛，骨质较为疏松，常在小外力作用下髓核突出甚至破裂，压迫硬膜或神经根，出现腰腿痛感。Frymoyer等认为，过屈过伸X线片检查椎体存在前后滑移≥3 mm及椎间隙角度改变≥15°时可考虑为腰椎不稳。而White等认为，椎体水平滑移＞4.5 mm及椎间隙成角＞22°时可立即确诊。有报道声称并不能仅依靠影像学进行腰椎不稳的诊断，应根据患者腰痛病史及手术中不稳定节段的变化来确诊。

3.2 腰椎间盘突出合并腰椎不稳的外科治疗及注意事项 当前手术治疗腰椎间盘突出合并腰椎不稳的最佳方法是行椎板开窗术、摘除椎间盘髓核、植骨融合合并椎弓根螺钉固定。Cage的螺纹结构可使表面积增大，压强减小，可有效克服植骨块负载力不足、椎间隙减小等缺陷，同时嵌插螺纹与其两端弧形的紧密结合可抗剪切与旋转力从而使椎间隙与椎弓根的合并更稳定，可对不稳定椎节有效固定，减少下肢僵硬及腰腿痛的发生。脊柱椎体的即刻稳定性可保证患者的近期疗效，椎体高融合率与正常范围椎间隙高度可保证患者长期疗效[3]。

外科治疗腰椎间盘突出合并腰椎不稳仍有10%～30%患者术后症状缓解并不显著，临床上称为腰椎术后失败综合征（FBSS），主要是由腰椎不稳造成。通过本批次治疗，笔者建议腰椎间盘突出症行植骨融合术的指标应包括以下方面：(1)明确有腰椎不稳现象；(2)腰椎发生滑脱或手术中发现椎弓根峡部不连现象；(3)行全椎板切除手术或关节突大部破坏或因术后复发再次腰椎间盘患者。

3.3 长期疗效与影响因素 笔者采用椎板开窗、摘除椎间盘髓核、Cage植骨融合合并椎弓根螺钉固定技术，取得了较满意疗效。手术治疗2 周优良率达89.58%（43/48），术后1年优良率达87.5%（42/48），所有患者均达到骨融合，无假关节及断钉现象发生。术后1年优良率部分下降可能是受LDD患者的负面心理因素影响。患者心理素质直接影响患者的生活方式，而其生活方式又对应脊柱受力载荷形式，终而改变患者的身体功能并引发疾病。另一方面，椎体间融合后相邻节段应力集中，椎间盘退变，也可能会降低1年后优良率。

[1]Guo TM,Liu M,Zhang YG,et al.Association between caspase-9 promoter region polymorphisms and discogenic low back pain[J].Connective Tissue Research,2011,52(2):133-138.

[2]Huskisson EC.Visual analogue scale.In:Melzack R.Pain measurement and assessment[M].New York:Raven Press,1999:33-37.

[3]Choi G,Lee SH,Lokhande P,et al.Percutaneous endoscopic approach for highly migrated intracanal disc herniation by foraminoplastic technique using rigid working channel endoscope[J].Spine,2008,33(15):508-515.