2型糖尿病患者不同降糖方案转换前后临床指标的变化

俞匀 卞茸文 欧阳晓俊 娄青林 陈吉海 吴丹 代玲俐 巫海娣

2型糖尿病(T2DM)是以机体调控血糖能力的逐步减退为特征，治疗上以饮食和运动疗法为基础，一般由单个口服降糖药物(OAD)治疗起始，当单药治疗失效时，应该考虑联合OAD或胰岛素治疗。研究显示随访3～5年以后，接受OAD治疗的患者中有20% ～25%需要使用胰岛素治疗［1］。但是一些横断面观察性研究发现，胰岛素治疗后心血管死亡和心梗的风险增加［2-3］。而OAD服用方便，增加患者依从性，能更好地控制血糖。近年来也有许多研究发现，T2DM一经诊断就采取胰岛素治疗，在胰岛功能改善和血糖控制平稳后，再采取OAD维持治疗往往能获得良好的临床疗效。为了了解糖尿病治疗方案的个体化选择，本研究比较了患者在降糖治疗方案改变后(OAD加用胰岛素或胰岛素改为OAD)各项临床指标的变化情况。

1 对象与方法

1.1 对象 研究对象为2010～2012年我科糖尿病分阶段达标管理软件中随访的140例T2DM患者，并且入选的所有患者限定随访≥3次:基线随访、转换随访和末次随访，相邻2次随访的间隔≥3月。其中基线随访为患者的首次随访，转换随访为患者治疗方案转换后的随访(OAD加用胰岛素或胰岛素改为OAD)，周期为90～180 d，末次随访周期为180～360 d。140例T2DM患者中男91例，女49例，年龄40～80岁。基线随访使用胰岛素但后来转换为OAD治疗的患者称为胰岛素改为OAD组(n=40例)，其中男28例，女12例;基线随访使用OAD但后来加用胰岛素治疗的患者称为OAD加用胰岛素组(n=100例)，其中男63例，女37例。此外，要求所有患者在降糖方案调整期间，降脂方案维持不变。

1.2 方法

1.2.1 实验室指标测定:所有患者每次随访时留置空腹静脉血以及正常进餐后2 h静脉血，血标本统一送内分泌代谢中心实验室，空腹血浆葡萄糖(FPG)及餐后2 h血浆葡萄糖(2hPG)测定采用葡萄糖氧化酶法，糖化血红蛋白(HbA1c)测定采用高效液相法(日本SYSMEX HLC-723G7仪器)，C肽测定采用电化学发光免疫法。批内差异为0.2%，批间差异为2.0%。

1.2.2 其他临床资料收集:所有受试者均测定腰围、身高、体质量。

1.2.3 OAD加用胰岛素组T2DM患者的胰岛素为长效胰岛素，胰岛素改为OAD组T2DM患者的胰岛素为预混胰岛素，以最大程度减少不同胰岛素种类带来的干扰和误差。

1.3 统计学方法 用SAS 15.0软件进行统计分析，对各组参数进行正态性检验，如非正态分布取自然对数。计量资料以±s表示。3组间差异采用ANOVA单因素方差分析，再以LSD法行两两比较。2组间计量资料的比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组间基线随访临床指标比较 胰岛素改为OAD组患者与OAD加用胰岛素组患者基线随访相比，发病年龄较轻、糖尿病病程较短、HbA1c和TG水平较高、HDL-C水平较低，2组相比差异均有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。

表1 2组间基线随访临床指标比较(±s)

表1 2组间基线随访临床指标比较(±s)

注:与OAD加用胰岛素组比较，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

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2.2 OAD加用胰岛素组各次随访临床指标比较OAD加用胰岛素组中，患者转换随访与基线随访相比，FPG、2hPG、HbA1c差异无统计学意义，TG及HDLC水平降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，体质量、空腹C肽水平、TC、LDL-C差异无统计学意义;患者末次随访与转换随访相比，FPG、HbA1c、TC下降，差异有统计学意义(P均＜0.05)，2hPG、体质量、空腹C肽水平、TG、HDL-C、LDL-C无统计学差异。

表2 OAD加用胰岛素组各次随访临床指标比较(±s)

表2 OAD加用胰岛素组各次随访临床指标比较(±s)

注:与基线随访比较，*P＜0.05;与转换随访比较，#P＜0.05

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2.3 胰岛素改为OAD组各次随访临床指标比较 胰岛素改为OAD组中，患者转换随访与基线随访相比，FPG、2hPG 差异无统计学意义，HbA1c、TC、LDL-C 降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，体质量、空腹C肽水平、HDL-C、TG差异无统计学意义;患者末次随访与转换随访相比，FPG、2hPG、HbA1c、空腹 C肽水平、TC、TG、HDL-C、LDL-C 差异无统计学意义，体质量下降，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表3 胰岛素改为OAD组各次随访临床指标比较(±s)

表3 胰岛素改为OAD组各次随访临床指标比较(±s)

注:与基线随访比较，*P＜0.05;与转换随访比较，#P＜0.05

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3 讨论

目前糖尿病的发病率呈逐年上升趋势，近年的调查结果显示，在我国＞20岁的成人中，年龄标化的糖尿病发病率高达9.7%［4］，其中绝大多数为T2DM患者。糖尿病本身并不可怕，但它的并发症危害却很大，因此关键是控制血糖，延缓、减少并发症的发生。针对OAD不能很好控制血糖的患者，及时启动胰岛素治疗，可以更好地控制血糖。但是一些横断面观察性研究发现，胰岛素治疗后心血管死亡和心肌梗死的风险增加［2-3］。而OAD服用方便，增加患者依从性，能更好地控制血糖。本研究针对2组T2DM患者进行分析，比较患者在不同降糖治疗方案中(OAD加用胰岛素或胰岛素改为OAD)各项临床指标的差异，为患者治疗方案的个体化选择提供依据。

本研究发现，胰岛素改为OAD组患者与OAD加用胰岛素组患者基线随访相比，发病年龄较轻、糖尿病病程较短、HbA1c较高，发病年龄轻、病程短的糖尿病患者，血糖控制更不理想，可能与该组患者在高血糖状态下未能及时使用胰岛素治疗有关。血糖不达标的现象在临床实践中普遍存在，IMPROVETM研究［5］关于中国亚组人群的基线数据显示，整体受试人群平均HbA1c为9.46%，即使接受降糖治疗的患者，HbA1c仍在9.23%～9.59%。

OAD加用胰岛素组中，患者基线随访时为OAD治疗，转换随访时FPG、2hPG、HbA1c变化不显著，提示该组患者在此期间血糖控制不理想。根据IDF的建议，当OAD治疗不能使患者HbA1c维持在＜7.5%时应启用胰岛素治疗，因此我们对该组患者加用胰岛素降糖，以便更好地控制血糖;患者末次随访与转换随访相比，FPG、HbA1c较前下降，差异有统计学意义(P均＜0.05)，提示患者在单用OAD降糖效果不理想的情况下加用胰岛素治疗可使血糖水平较前明显改善。Gu等［6］研究也发现，对OAD降糖失效的T2DM患者加用胰岛素治疗可以改善血糖控制。体质量增加是胰岛素治疗的主要不良反应之一，但该组患者在随访期间体质量均无明显变化。

胰岛素改为OAD组中，患者基线随访时为胰岛素治疗，与转换随访相比，FPG、2hPG差异无统计学意义，HbA1c较前降低，差异有统计学意义，提示该组患者在转换随访时血糖控制较前明显改善，在考虑患者依从性的情况下，我们在转换随访时将胰岛素改为OAD，至末次随访时FPG、2hPG、HbA1c较前差异无统计学意义，总体维持在转换随访的水平，而体质量较前下降，差异有统计学意义(P＜0.05)，同时该组患者与OAD加用胰岛素组患者相比，发病年龄较轻且病程较短，提示发病年龄较轻且病程较短的糖尿病患者在启用胰岛素控制血糖后仍能改为OAD降糖，同时体质量较前下降，从而避免胰岛素治疗造成的体质量增加、患者依从性差等不足。

由上所述，发病年龄较轻且病程较短的T2DM患者，使用胰岛素后改OAD治疗仍可有效控制血糖水平;发病年龄较大且病程较长的T2DM患者，OAD治疗控制不佳时改胰岛素治疗可有效控制血糖水平，从而提示我们在制定糖尿病治疗方案时要综合考虑患者年龄、病程、胰岛功能等因素后做出个体化的选择。

［1］Ringborg A，Lindgren P，Yin DD，et al.Time to insulin treatment and factors associated with insulin prescription in Swedish patients with type 2 diabetes［J］.Diabetes Metab，2010，36(3):198-203.

［2］Khalangot M，Tronko M，Kravchenko V，et al.The joint effects of different types of glucose-lowering treatment and duration of diabetes on total and cardiovascular mortality among subjects with type 2 diabetes［J］.Diabetes Res Clin Pract，2008，82(1):139-147.

［3］Margolis DJ，Hoffstad O，Strom BL.Association between serious ischemic cardiac outcomes and medications used to treat diabetes［J］.Pharmacoepidemiol Drug Saf，2008，17(8):753-759.

［4］Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.N Engl J Med，2010，362(12):1090-1101.

［5］杨文英，高妍，刘国良，等.糖尿病患者接受双时相门冬胰岛素30治疗时的临床基线情况——IMPROVETM研究中国亚组结果［J］.中国糖尿病杂志，2009，17(8):附录.

［6］Gu Y，Hou X，Zhang L，et al.The impact of initiating biphasic human insulin 30 therapy in type 2 diabetes patients after failure of oral antidiabetes drugs［J］.Diabetes Technol Ther，2012，14(3):244-250.