2种降糖方案对老年糖尿病患者的疗效及生存质量的评价

刘巧玲 孟云霞 孟洁

目前中国已经步入老龄化社会，由于糖尿病随年龄增长患病率逐渐增高，故老年糖尿病患者的人数增长尤为明显［1］。老年糖尿病患者因并发症、合并症多，多数需胰岛素治疗［2-3］，但目前国内外针对老年糖尿病患者胰岛素联合治疗方案的优化选择尚无循证医学的证据，尤其是＞80岁的高龄患者。糖尿病治疗的现代医学模式提出，对患者的生存质量及其影响因素的研究，不仅能够预测患病人群的健康状况，评价疾病对患者的影响，还可用于临床各种治疗方案的评价，有利于采取针对性的治疗措施，达到提高患者生存质量的目的［4-5］。本研究旨在通过评价2种降糖方案对老年糖尿病患者疗效及生存质量的影响，为老年糖尿病患者筛选出有效的胰岛素联合治疗方案，提高其生存质量，改善预后提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2009年9月至2011年9月在连云港市第一人民医院住院或门诊治疗的老年2型糖尿病患者126例，年龄均≥65岁，符合世界卫生组织1999年2型糖尿病的诊断标准及胰岛素治疗标准，能完成生存质量量表的测评。剔除各种应激状态如急性感染、急性心脑血管事件、消化道出血及恶性肿瘤等。随机分为A组:甘精胰岛素组72例，平均(80.5±6.0)岁，其中男39例，女33例;B组:预混胰岛素组54例，平均(79.3±6.5)岁，其中男28例，女26例。2组的年龄、性别、实验开始时体质量指数、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2hPBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)水平及并发症、生存质量评分均无明显差异(P＞0.05)。

1.2 方法 每5 d检测每餐前、餐后2 h和睡前血糖，根据血糖水平调整胰岛素剂量，最终FBG控制标准为≤7.0 mmol/L;如果任何一组餐后血糖控制不达标，2hPBG≥10.0 mmol/L，联用瑞格列奈1 mg，餐前服用;1周后监测餐后血糖仍然≥10.0 mmol/L，加用阿卡波糖25～50 mg，餐前服用，分别在治疗开始、治疗3月、6月和12月时随访。

1.3 观察指标

1.3.1 降糖疗效:测量FBG、2hPBG、HbA1c。

1.3.2 并发症情况:记录低血糖发生情况及微血管并发症、心脑血管意外。

1.3.3 调查工具与内容:第一部分为可能影响2型糖尿病的一般因素，包括年龄、学历、婚姻、职业、经济状况等。第二部分为生存质量量表评分。采用中山医科大学卫生统计学教研室根据WHO-BREF结合中国国情，按照世界卫生组织推荐程序而制订的生存质量中文版量表。该量表共26个条目，包含生理领域(7个条目)、心理领域(6个条目)、社会领域(3个条目)、环境领域(8个条目)及总体健康状况和生存质量(2个条目)。每条目得分最低1分，最高5分，满分为130分，正向问题直接计1～5分，有些条目是负向问题，即得分越高，该条目反映的生存质量越差，则采用反向计分，转换方法为6减去该条目得分。最终得分越高，生存质量越好。自评分满分为100分。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0统计软件进行统计处理数据，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料比较采用 t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组疗效及并发症的比较 2组经治疗12月后，FBG、2hPBG、HbA1c均达标，2组比较差异无统计学意义(P＞0.05);但3月时的达标率，甘精胰岛素组为81%，预混胰岛素组为60%，甘精胰岛素组较预混胰岛素组高(P＜0.05)。低血糖发生率、心脑血管事件发生率，甘精胰岛素组均较预混胰岛素组低，而2组微量白蛋白异常率差异无统计学意义，结果见表1。

表1 2组治疗12月后疗效及并发症情况比较

2.2 2组生存质量的比较 治疗后，甘精胰岛素组生理领域、心理领域、总体健康状况评分及自评分、生存质量总分均较治疗前改善，预混胰岛素组生存质量总分亦较治疗前改善，但低于甘精胰岛素组，差异有统计学意义(P＜0.01)，结果见表2。

表2 2组生存质量评分比较(±s，分)

表2 2组生存质量评分比较(±s，分)

注:与治疗前比较，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;与甘精胰岛素组比较，▲▲P＜0.01

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3 讨论

20世纪70年代以来，随着医学研究的发展，健康观念的转变以及医学模式的发展，生命质量逐渐引入医学研究领域，形成了健康相关生命质量［6］。传统的糖尿病疗效评价指标如血糖、HbA1c等并未能全面地体现人类的生物、心理和社会属性，未能反映现代人对于生命质量的追求。糖尿病治疗的目的不仅仅是控制血糖的水平，更要缓解疾病的症状、延缓并发症的发生、改善患者的心理适应，达到最终改善其生存质量的目的。现代社会中人们认识到生存质量和生存时间同样重要，而且生存质量可以更综合地评价疾病的影响［7］。对于老年患者来说，生存质量的提高甚至比生存时间的延长更重要［8］。本研究在观察2种降糖方案的降糖效果及安全性同时，评价2组治疗前及治疗后的生存质量，采用的WHO QOL-BREF具有较好的信度与效度［9］。

本研究结果显示，甘精胰岛素与预混胰岛素联合瑞格列奈(联合或不联合阿卡波糖)的治疗方案都有效地控制了FBG，又控制了PBG，降低了HbA1c，2组间比较差异无统计学意义。但治疗3月时，甘精胰岛素组的血糖达标率较预混胰岛素组高，12月时甘精胰岛素组的胰岛素用量较预混胰岛素组少，且低血糖、心脑血管发生率均较预混胰岛素组低。

目前糖尿病最新的治疗理念是:不仅要及早用药，而且要联合用药，及早启用基础胰岛素治疗。美国糖尿病学会最新指南指出，当生活干预联合1种口服降糖药血糖控制不佳时，及早启用基础胰岛素治疗是一种非常有效且简单易行的方法，可显著提高治疗达标率。而预混人胰岛素中的中效胰岛素是以六聚体形式与低精蛋白结合的结晶体，不溶于水，因而皮下注射后需要更长时间解离成单体。其起效时间为1～1.5 h，作用高峰在4～6 h，且局部吸收变异性大，大剂量时易发生夜间或凌晨低血糖，且注射时间不灵活［10］。本研究应用的甘精胰岛素，是能较好模拟基础胰岛素分泌的胰岛素类似物，无峰值，控制了FBG，瑞格列奈及阿卡波糖降低PBG，通过与预混胰岛素组比较，证实了甘精胰岛素联合口服药物治疗是一种较为简单的模拟生理需要且安全的治疗方案。

目前临床医生越来越强调糖尿病的安全达标，即最大限度控制糖尿病及其慢性并发症所带来的危害，提高糖尿病患者的生活质量［11-12］。本研究结果发现，甘精胰岛素组治疗后生存质量改善，生理领域、心理领域及自我健康状况、生存质量总体评分及自我评分均得到提高，但在社会关系及环境领域方面变化不大。提示经治疗后血糖控制，患者疼痛、精力、行动等生理功能得到改善。甘精胰岛素组与预混胰岛素组治疗前的生存质量评分无统计学差异，经治疗后2组血糖均达标，但甘精胰岛素组生存质量高于预混胰岛素组，可能与甘精胰岛素组患者的低血糖事件、心脑血管并发症少，患者的心理健康改善及自我健康评价提高有关。患者治疗前后社会支持及环境领域得分变化不大，这也提示临床医生仅靠单纯的药物治疗是不够的，要同时提高患者的健康保健意识，适当的运动及鼓励患者的社会交往并及时为患者提供相关的疾病信息等，从而全面提高患者的生存质量。

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