老年重症监护病房多重耐药菌肺炎危险因素及临床特点分析

李伟 王义围 张海峰 王国玉

多重耐药菌(multidrug-resistant organism，MDRO)是指临床使用≥3类抗菌药物(如氨基糖苷类、大环内酯类、β-内酰胺类)同时呈现耐药的细菌［1］。随着人口老龄化进程加快及抗生素的普遍应用，老年患者MDRO肺炎日趋增多，导致治疗难度增加严重影响老年肺炎患者的预后。本研究对32例MDRO感染患者危险因素以及临床特点进行分析，旨在为更有效防治老年MDRO肺炎提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年3月至2013年3月承德医学院附属医院老年病科ICU住院肺炎患者169例，年龄45～96岁，平均(68.4±3.2)岁，平均住院(16.32±4.58)d。发生 MDRO感染32例(MDRO组)，感染率为18.9%，其中男24例，女8例，平均年龄为(80.1±8.1)岁。169例中随机选取非MDRO感染肺炎患者30例为对照组，其中男18例，女12例，平均年龄为(71.7±2.3)岁，2组间性别无统计学差异。

1.2 诊断标准 根据1983年中华医学会制定肺炎的诊断标准，并经X线检查证实一侧或两侧肺野存在炎性浸润阴影。同时检查标本均为晨起深部痰液，采用纸片扩散法进行细菌培养，培养出的致病微生物对≥3类抗生素同时耐药可诊断为多重耐药菌感染［1-2］。

1.3 统计学处理 使用SPSS 18.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验;计数资料采用卡方检验，logistic回归分析筛选发病的最终危险因素及并发，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般相关危险因素分析 MDRO组与对照组在年龄、住院天数、合并脑血管病、合并心血管病方面具有统计学差异(P＜0.05或P＜0.01)。见表1。

表1 2组一般危险因素比较

2.2 治疗相关危险因素单因素分析 2组在留置胃管时间、留置导尿时间、ICU次数、呛咳、有创机械通气、抑酸药、糖皮质激素、感染前应用三代头孢菌素、碳青霉烯类药物、耐药前应用抗生素种类、经济情况方面的差异均具有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。见表2。

表2 2组治疗相关危险因素比较

2.3 危险因素多因素分析 将上述单因素分析有意义的因素纳入多因素logistic回归分析模型，采用逐步前进法，以选入P≤0.05，剔除P≥0.10的变量为检验水准。结果显示呛咳、合并脑血管病、合并心血管病、住院天数、年龄为发病的危险因素(P＜0.05)。见表3。

2.4 并发症分析 MDRO组血小板减少、肝功能异常、贫血、凝血功能障碍、心功能减低、酶学异常、代谢性酸中毒、应激性溃疡、低蛋白血症等发生率均较对照组具有显著差异，并且MDRO组死亡率较对照组增高。见表4。将上述单因素分析有意义的因素纳入多因素logistic回归分析模型，采用逐步前进法，以选入P≤0.05，剔除P≥0.10的变量为检验水准。结果显示:贫血(OR=12.375)，肝功能异常(OR=7.800)是MDRO感染患者最易出现的并发症。见表5。

表3 危险因素Logistic多元回归分析

3 讨论

随着我国进入老龄化社会，慢性病的发病率逐步增加。老年慢性病患者，长期营养摄入不足、抵抗力低下，使其对感染的易感性增加，而广谱抗菌药物的不合理使用、各种院内有创操作等医源性因素，以及糖皮质激素的广泛应用，导致多重耐药菌感染的机会增加，使抗生素效果差，住院天数延长，临床治疗失败率增高［3］，所以耐药细菌的感染可导致病死率的上升以及医药费用的增加。

表4 2组并发症比较(n，%)

表5 并发症logistic回归分析

本文对多重耐药菌感染患者感染前的影响因素进行分析研究，结果显示发病年龄、住院天数、合并脑血管病、合并心血管病、呛咳是MDRO肺炎的危险因素，与宁亚利等人研究结果一致［4］。老年人常合并心脑血管疾病，尤其在高龄患者中多伴有呛咳，同时老年人呼吸道清除功能差、免疫功能低下，极易发生下呼吸道感染［5-6］。其次老年患者消化功能差，胃排空时间较长，长期卧床，增加了胃食管反流误吸入气道的危险，并且长期留置胃管使会厌关闭不全，同时留置胃管会减弱咽反射，胃内容物易反流经气管误吸入肺，造成感染。同时已有大量报道显示MDRO感染与不合理应用抗生素密切相关［7-8］，研究组MDRO感染前应用抗生素比例高达82%，并且使用抗生素种类多，其中使用≥2类有87.5%，使用≥3种有45.4%，在发生MDRO感染前使用三代头孢比例为100%，其次是碳青霉烯类抗生素为63%。对于体弱、抵抗力低的老年患者，抗生素剂量过大，多种抗生素连用，频繁更换抗生素的品种等，造成多数的敏感菌株不断被杀灭，耐药菌株就大量繁殖，代替敏感菌株，而一些不敏感菌(如真菌等)乘机生长繁殖，使细菌发生相应的耐药变迁，同时二重感染发生率增高，其预后极差。

本研究显示，MDRO感染患者发生血小板减少、肝功能异常、贫血、凝血功能障碍、心功能减低、酶学异常、代谢性酸中毒、应激性溃疡、低蛋白血症等概率均较对照组具有显著差异。而贫血、肝损害与MDRO感染的关系更加密切。严重感染使细菌毒素直接破坏红细胞导致溶血，同时感染可扰乱自身免疫系统引起免疫性溶血，最终造成贫血［9］。由于感染长期不愈，支气管和肺组织损害，使肺呼吸面积减少，肺泡通气量下降，造成通气/血流比例失调、动-静脉分流增加，导致血液气体交换功能障碍，由于组织缺氧，可造成组织细胞坏死，引起肝功能异常、胃肠道缺血、酶学增高、电解质紊乱等并发症。当MDRO感染患者出现上述并发症时，又使得感染不易控制、迁延不愈，形成恶性循环［10］。加之临床护理上由于患者摄入营养、热量不足及家属及看护人员对MDRO传播认识的淡薄［11］，接触传播成为多重耐药菌扩散的一个主要原因。

综合本文研究结果所述，有效控制危险因素、合理应用抗生素并积极处理并发症对提高MRDO肺炎治疗成功率具有重要意义。

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